痛风(gout) 是由于长期嘌呤代谢障碍所致的代谢性疾病, 临床以高尿酸血症, 急性关节炎, 痛风石沉积, 慢性关节炎和关节畸形, 慢性间质性肾炎和尿酸石形成为特点, 根据血液中尿酸增高的原因, 可分为原发性和继发性两大类。原发性痛风是由于先天性嘌呤代谢紊乱所致; 继发性痛风是由于其它疾病或者药物导致。痛风属于中医“痛风” 、“痹证” 、“历节” 、“白虎历节”范畴。其病因病机复杂, 风、寒、湿、热、瘀等均可致病, 历代医家对痛风论述颇多, 临床常见以湿邪致病最多, 应用利湿化浊解毒汤加减治疗颇有疗效。
1 痛风源流
《内经》指出痹证的病因为“风寒湿三气杂至, 合而为痹也” 。《太平圣惠方》记载: “夫白虎风病者, 蓄于骨节之间, 或在四肢, 肉色不变, 其疾昼静而夜发, 即彻骨髓酸疼, 其痛如虎之啮, 故名白虎风病也” , 与现代痛风性关节炎急性发作相似。《济生方》云: “ 皆因体虚, 膝理空疏, 受风寒湿气而成痹也” 。痛风之名最早见于《丹溪心法》, 描述了痛风的症状与病因病机, 如: “痛风者, 四肢百节走痛, 方书谓之白虎历节证是也” , “肥人肢节痛, 多是风湿与痰饮流注经络而痛⋯ ⋯ ” , 《格致余论·痛风》指出“彼痛风者, 大率因血受热, 已自沸腾, 其后或涉冷水, 或立湿地, 或扇取凉, 或卧当风, 寒凉外搏, 热血得寒, 污浊凝涩,所以作痛, 夜则痛甚, 行于阴也” 。指出本病的发病为内外合病, 多与血热复感风寒湿邪有关, 并指出好发之人乃体胖之人。张景岳认为“ 自内而致者, 以肥甘过度, 酒酸无节, 或多食乳酪湿热等物, 致令热奎下焦, 走注足胫, 而日渐肿痛” , 指出过食肥甘而致热邪奎盛致足胫肿痛。《诸病源候论》云: 热毒气从脏腑出, 攻于手足, 手足则掀热、赤肿、疼痛也” ,《金匾翼》亦云: “历节风, 亦有热毒注入四肢者, 不可不知” , 阐述了热毒与历节的关系。
2 湿邪致病探讨
历代医家亦有从湿邪入手探讨痛风的病因病机, 丰富了中医论治该病的内容。如《神农本草经》记载痹证的病因为“痹, 湿病也” , 指出湿邪为痹证发病的重要因素。明·龚廷贤《万病回春》曰: “一切痛风肢体痛者, 痛属炎, 肿属湿, 所以膏梁之人多食煎炒炙博酒肉, 热物蒸脏腑, 所以患痛风” , 指出膏粱之人因湿致痹。《景岳全书》: 有湿从内生者, 以水不化气, 阴不从阳而然也, 由于脾胃之亏败。其为证也, 在肌表则为发热, 为恶寒, 为自汗; 在经络则为痹, 为重, 为筋骨疼痛, 为腰痛不能转侧, 为四肢痪弱酸痛。清代《杂病源流犀烛·诸痹源流》载: “ 白虎历节风, 或由风湿相搏, 肢节肿痛, 不可屈伸, 则必疏风理湿。”可见我国古代医家已经认识到“湿”与痛风发病的关系。
现代医家对湿邪导致痛风发病亦有深入的阐释。朱氏认为痛风为患, 缘于浊毒瘀结, 又与脾肾二脏清浊代谢的紊乱有关, 治疗以泄化浊瘀为法则, 贯穿于治疗始末。路氏认为痛风病因源于饮食将息失宜, 起于中焦脾胃, 乃痰湿浊毒瘀阻所致, 治疗以健脾祛湿为法。胡氏认为痛风发病与湿浊热毒关系密切。奚氏认为本病主要病机为先天禁赋不足或后天失养致湿浊排泻减少, 加之素食膏粱厚味日久伤脾, 导致津液代谢障碍, 终致内湿滋生, 发为痛风,提出健脾补肾、祛湿排石法则。刁氏治疗痛风以清热除湿首要方法。
3 利湿化浊解毒汤析微及运用
自拟利湿化浊解毒汤是由四妙丸加减而来, 四妙丸出自《成方便读》, 由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁各八两组成, 具有清热利湿、舒筋壮骨的作用, 主治湿热下注所致的下肢痪软无力或足膝红肿热痛。根据临证经验, 在四妙丸基础上加减, 自拟利湿化浊解毒汤, 由黄柏15g, 川牛膝1 5 g, 生薏苡仁30 g, 酒女贞子15g, 墨早莲15g, 知母10g, 土茯苓30g 蚕砂30g,焦山楂3 0g, 石韦15g, 秦皮15g, 元胡15g等组成。方中黄柏、川牛膝、生薏苡仁为四妙丸去苍术化裁而来, 取其利水渗湿, 兼清湿热作用, 导湿邪从小便而解; 配合“风湿专药”蚕砂、“利小便水道”之石韦以及秦皮清热燥湿、利水, 其效颇佳; 知母善清热润燥, 《神农本草经》云: “知母除邪气, 肢体浮肿, 补不足, 益气” ; 土茯苓善能解毒除湿, 通利关节,《本草纲目》言其“健脾胃, 强筋骨, 祛风湿, 利关节” , 现代药理研究证实土茯苓可增加尿酸盐排泄, 抗痛风; 焦山楂具有消积散瘀之功效, 促进浊邪外出; 元胡专治一身上下诸痛。女贞子、墨旱莲为二至丸的组成, 取其养阴之功效, 因利水渗湿易导致津液亏耗, 故酌加养阴之品。诸药合用, 共奏利水渗湿、清热化浊, 而不伤阴之功。
4 典型病例
某男,30 岁, 2 01 1 年8 月19 日初诊, 主诉双手指、足拓趾关节疼痛反复发作10 年,加重3 天。患者10 年前因四肢肿胀疼痛就诊于丰台医院, 查尿酸560µmol/L，诊断为痛风,予别嘌呤醇口服治疗, 患者未规律服药, 关节疼痛时自行服用止痛药, 3 天前患者由于饮食不节, 复出现关节疼痛不适, 来我科求进一步诊治。刻下症: 双手指、足拓趾关节疼痛难忍,纳可, 寐差, 大便日一行, 质粘, 小便黄, 舌暗红, 苔黄腻, 脉弦滑。体格检查: 行走困难,双足第一跖趾关节肿胀, 色红, 皮温稍高。辅助检查: 生化全项: U A :746µmol/L。中医诊断: 痛风, 辨证为湿热内阻。
西医诊断: 痛风性关节炎。
辨证思路: 患者中年男性, 长期饮食不节, 嗜食肥甘厚味, 脾失健运, 津液代谢障碍,湿浊内生, 湿邪郁久化热, 湿热内结, 痹阻经络, 不通则通, 故见双手指、足拓趾关节疼痛;指趾关节疼痛故寐差; 大便粘, 小便黄, 舌暗红, 苔黄腻, 脉弦滑皆为湿热内阻之象。
治疗
拟方利湿化浊解毒汤加减: 黄柏15g, 川牛膝15g, 生薏苡仁30g, 酒女贞子15 g, 墨早莲15g, 知母1 0g, 土茯苓30g, 蚕砂60g, 焦山楂3 0g, 石韦15 g , 马鞭草15g, 秦皮1 5g, 元胡15g, 山慈菇15g, 木瓜30g, 制大黄(后下) 10g。3 付, 水煎服, 日一剂, 早晚分服。嘱其禁高嘌呤饮食; 每日饮温水2 0 0 0 ml以上。患者服药3 天后复诊, 双手指、足拓趾关节疼痛明显减轻, 嘱其继服原方7 付以巩固疗效, 继续控制饮食, 监测血尿酸变化。随诊l年, 病情控制平稳。
按: 本案患者双手指、拓趾关节疼痛, 苔黄腻, 脉弦滑, 皆为湿热内阻之象, 湿浊郁久化热, 酝酿成毒, 不得外达, 故方用利湿化浊解毒汤清热利湿解毒。方中黄柏、川牛膝、生薏苡仁利湿祛浊, 导浊邪从小便而解; 土茯苓、蚕砂、马鞭草、焦山楂、石韦清热化浊解毒,通利关节, 促进尿酸排泄; 木瓜舒筋活络、和胃化湿以除湿痹; 大黄为推陈出新之品, 荡涤浊毒外出; 女贞子、墨旱莲养阴防止津液亏耗; 山慈菇消肿散结、化痰解毒; 佐以元胡活血行气止痛。诸药配伍得当, 故3 付后患者症状明显好转。
5 结语
痛风的病因多端, 严重影响患者生活质量。本病病因多为感受湿邪, 或嗜食肥甘厚味或辛辣炙煿之品, 或嗜酒, 外湿引动内湿, 湿浊内阻发为痛风, 其病机特点为以湿浊为核心,湿郁化热, 蕴热成毒, 气血壅滞, 阻滞经络, 流注关节, 不通则痛, 故临床以受累关节红肿热痛, 病势急迫, 疼痛剧烈为特点。因湿性重浊粘滞, 易趋下行, 故疼痛多见于下肢关节。依据病机特点, 治法为利湿化浊, 解毒清热。《张氏医通》云: “肥人肢节痛, 多是风湿痰饮流注⋯ ⋯ ”笔者认为, 因现代人生活习惯及饮食习惯的改变, 痛风多为湿浊之邪致病, 临证应重视湿邪这一病理因素, 将化湿贯穿于疾病治疗的始终。
