朱丹溪师从刘完素再传弟子罗知悌，医学造诣颇深，为金元四大家之一。他力倡“阳常有余，阴常不足”，被后世称为“滋阴派”，为“滋阴派”创始人。其著有《格致余论·痛风》，专论痛风，注重养血调血、利湿清热、活血行气、化痰通络。笔者临床应用该思想治疗痛风，现将经验总结如下。
1朱丹溪痛风思想
1．1 丹溪论痛风
丹溪在《格致余论·痛风》 中首提痛风：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。”在其所著《丹溪心法》《丹溪治法心要》中提到：“四肢百节走痛是也。他方谓之白虎历节风证。大率有痰、风热、风湿、血虚”。病因有风热、风湿、血虚、痰浊内蕴，可因人体阴阳气血失调，而后感受风、寒、湿邪气，或血虚受热，或体内痰浊内蕴，导致气血凝滞不通而引起痛风发作。丹溪所提痛风含义较为广泛，与现代痛风意义并不完全相同，属于中医痹病的范畴，现代医学的痛风病也在此范畴，如类风湿关节炎、风湿性关节炎、坐骨神经痛以及痛风性关节炎等出现疼痛急剧发作时可参照痛风治疗。
1．2 丹溪痛风治疗大法
有关痛风的治法，丹溪在《格致余论》提出“治法以辛热之剂，流散寒湿，开发腠理”，用药则有“风热、风湿、血虚、有痰。大法用苍术、南星、芎、归、白芷、酒芩”，此除酒芩为苦寒清热燥湿之品外，皆以辛温为用。如苍术、南星为苦辛温之品，皆可燥湿，苍术偏于燥湿健脾，祛风散寒，南星偏于燥湿化痰；白芷性温味苦可祛风湿；川芎为血中气药，辛温之品，可活血行气，祛风止痛；当归性温味甘补血活血。总以辛温为法，予以燥湿、化痰、祛风止痛、活血行气。具体治法又因邪气偏重各有不同而有所偏颇：风盛者祛风止痛，湿盛痰盛者燥湿化痰，湿热重者偏于清热利湿，血虚重者补血调血，兼以活血行气、通络止痛。根据其受邪部位不同又有相应调整，在上者加羌活、威灵仙、桂枝等去上半身之风湿痛；在下者加牛膝、防己、木通、黄柏清利下焦湿热。其大法虽用辛热之剂，但临证又各有不同，这些在其医案中都有体现。
2 丹溪痛风医案分析
2．1 痛风医案一
一男子年三十六，业农而贫，秋深忽浑身发热，两臂膊及腕，两足及胯皆痛如锻，日轻夜重。……因痛而形瘦如削。用苍术(一钱半)、生附(一片)、生甘草(二钱)、麻黄(五分)、桃仁(九个研)、酒黄柏(一钱半)。上作一帖煎，入姜汁些少，令辣，服至四帖后去附子，加牛膝一钱重，八帖后气上喘促，不得睡，痛却减意，……当补血而镇之，遂以四物汤减芎加人参五钱、五味子十二粒，以其味酸，收敛逆上之气，作一帖服，至二帖喘定而安。后三日脉之数减大半，涩如旧，问其痛，则曰不减，然呻吟之声却无，察其气似无力，自谓不弱，遂以四物汤加牛膝、白术、人参、桃仁、陈皮、甘草、槟榔、生姜三片，煎服至五十帖而安复。因举重痛复作，饮食亦少，亦以此药加黄芪三钱，又十帖方全愈。大率痛风，因血受热。(选自《丹溪治法心要·痛风第四十九》)
分析：患者“浑身发热，两臂膊及腕，两足及胯皆痛如锻，日轻夜重”“脉涩而数”，为热陷血分，提示血虚有热。“其饮食如平日”，可知血虚有热尚未伤及脾胃。此为夏月受湿热之邪，隐匿深秋发病，暑热伤血耗气，气弱血虚，脉道不利，湿性黏滞，可致气血运行不畅，不通则痛。方以苍术、酒黄柏清利湿热，加生附通阳止痛，佐以麻黄、姜汁通阳祛湿、行气止痛；佐以桃仁以通络活血。服4剂后，恐多服耗血，遂去附子，加牛膝，引湿热下行，同时补益肝肾。服8剂后气上喘促不得眠，可知以前必有过服麻黄时，改用四物汤去川芎加人参、五味子养血调血、补气敛气定喘。药用三剂，湿热大去，但尚有血虚，仍以四物汤加味。此案中，患者血虚为本，湿热为标，丹溪以清湿热为主，佐以温阳行气以增强利湿之效，同时兼顾其正气，提示临床用药应结合患者体质、嗜食偏好及其临证表现判断病性，处方时审慎思考，分清虚实缓急，对症用药。
2．2 痛风医案二
(1)东阳傅文，年逾六十，性急作劳，患两腿痛甚，动则甚痛。予视之曰：此兼虚证，当补血温血，病当自安。遂与四物汤加桃仁、陈皮、牛膝、生甘草，煎人生姜，研潜行散，热饮三、四十帖而安。
(2)又朱宅阃内，年近三十，食味甚浓，性躁急，患痛风，挛缩数月，医祷不应。予视之曰：此挟痰与气证，当和血疏气导痰，病自安。遂以潜行散人生甘草、牛膝、炒枳壳、通草、陈皮、桃仁、姜汁，煎服半年而安。
(3)又邻鲍六，年二十余，因患血痢，用涩药取效，后患痛风，叫号撼邻。予视之曰：此恶血入经络证。……遂与四物汤加桃仁、红花、牛膝、黄芩、陈皮、生甘草，煎人生姜，研潜行散，入少酒饮之数十帖。又与刺委中，出黑血近三合而安。或曰：比见邻人用草药研酒饮之不过数帖，……彼病深而血少者，愈劫愈虚，愈劫愈深，若朱之病是也。子以我为迂缓乎?(选自《格致余论·痛风论》)
分析：此3则病案皆从丹溪痛风大法出发，依其偏重辨证治疗。病案(1)中患者年老，性急作劳，厥阴肝火盛多，多阴亏血虚，湿热之邪易郁积于下而发为下肢疼痛，此痛风湿热兼有血虚者，本虚标实，养血和营，清利湿热，辅以活血止痛，方用四物汤，补血调血，血虚瘀血佐以桃仁；两腿痛甚此为痛风在下，加牛膝，清利在下之湿热；痛甚煎入生姜，令辣服，以增强行气止痛之功。病案(2)中患者年三十，正值壮年，其痛风多为实证，患者食味浓，其证易夹痰；性急躁，易火旺伤阴，阴虚有痰可致气机不畅。丹溪用药从理气、祛湿、导痰、和血入手。法以清热利湿化痰，兼以活血行气以增清热利湿之效，方用潜行散之一味黄柏人生甘草、牛膝、炒枳壳、通草、陈皮、桃仁、姜汁。黄柏性大寒，清利湿热，又热饮为寒药热服，以增强去痛之效，陈皮燥湿化痰，和中理气，通草清热利湿，用枳壳宽中理气，行气止痛，佐以姜汁可通阳行气止痛。病案(3)中患者年二十余，血痢以涩药取效，殊不知湿热为涩药所郁遏发为痛风，“血受湿热，久必凝浊，所下未尽，留滞隧道，所以作痛。经久不治，恐成偏枯”，血痢久则致其血虚，患者血虚为本，湿热为标，法以养血调血治其本，清热利湿泄其实。方用四物汤养血调血，加桃仁、红花以活血化瘀，加牛膝、黄芩清利肝胆湿热，又可治血痢，陈皮和中宽胃，化痰导痰；刺其委中，祛除瘀血，以增其效，入少酒饮增强宣通之效。此案中丹溪强调其人本已血虚，不可擅用辛热之剂，应先顾护正气再做定夺。这3则医案皆用潜行散即单味黄柏，以苦寒燥湿。
2．3 丹溪痛风辨证用药特点
从以上四则医案中可看出，丹溪临证不拘于法，善辨证治之，灵活用药。其治疗痛风多注重养血调血与清热利湿，行气止痛，又根据不同症状表现，各有加减，如气滞加气药，有痰加痰药，湿热重则重用清热祛湿之品，血瘀则多用桃仁、红花等活血行气，气血亏虚则益气补血。同时还注意到患者体质、嗜食偏好及情志变化对病情发展变化的影响，在其病案多有提及，提示医生在诊疗时应注重患者的体质、嗜食偏好及情志状况，真正做到因人制宜；其次随着人们生活条件的改善，临床患者病症多有湿热表现，治疗时应考虑清热利湿之法。
3 丹溪痛风思想在现代临床中的应用
3．1 以丹溪痛风思想为基础的临床验案举例
患者，男，56岁，2011年5月18日初诊，4个月前出现右大脚趾跖趾关节肿痛，2010年曾于北大附属医院诊断为高尿酸血症，于2011年4月诊断为痛风，予别嘌呤醇片，患者未服用；后就诊于东方医院，服用四妙丸、保利尔胶囊，症状未见缓解，遂来我科就诊。现患者右大脚趾跖趾关节、足掌肿痛，时有左足踝关节肿痛，纳眠可，大便调，小便灼热，舌质暗红，有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑略数。实验室检查：甘油三酯(Tc)5．04 mmol／L，血尿酸(UA)441．2 µmol／L。中医诊断：痛风，证属湿热痰瘀痹阻，以湿热为重；治以清热利湿通络、活血化瘀止痛为主，方以四妙散加减：苍术15 g，黄柏12 g，生薏苡仁30 g，秦艽15 g，赤芍15 g，丹参15 g，知母12 g，泽兰10 g，益母草10g，香附12 g，乳香6 g，栀子10 g，苦地丁12 g，连翘12g，生地15 g，甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂。
2011年5月25日二诊：患者诉右足大脚趾跖趾关节、足掌肿痛明显好转，纳眠可，二便调，舌质暗红，有瘀斑，苔黄，脉弦滑。治以清热利湿、化痰散结、活血化瘀为主，二诊注重化痰散结，处方：苍术12 g，黄柏12g，赤芍20g，秦艽15 g，知母12 g，苦地丁12 g，泽兰10g，丹参15 g，栀子10g，酒大黄10g，防己15 g，白芥子10 g，半夏9 g，连翘12 g，茯苓15 g，乳香6 g。
7剂，水煎服，每日1剂。后患者上方继服14剂，关节已无明显不适，诸症得安。
3．2 相关临床研究
丹溪痛风思想提供了许多宝贵经验，在现代临床中被广泛应用，疗效显著。在针对上中下通用痛风方的研究中表明：“临床应用上中下通用痛风方治疗全身一个或多个关节肿痛，关节皮肤触红甚或掀红，得冷稍舒，舌淡或红，苔淡黄或黄腻，脉弦或濡，证属风湿热痹者，屡获良效。”还有用上中下通用痛风方治疗类风湿关节炎、银屑病关节炎、风湿性多肌痛证属湿热者。以二妙散合宣痹汤加减治疗急性痛风性关节炎，结果显示治疗组60例患者全部有效，临床治愈34例，显效26例，总显效率100％。虎杖痛风颗粒治疗急性痛风性关节炎研究结果显示，虎杖痛风颗粒的愈显率为87．5％，与双氯芬酸钠的愈显率85．0％相当，且无明显不良反应。加味四妙散配合消定膏治疗痛风性关节炎37例，总有效率94．6％。
4 讨论
痛风的中医学概念为：痛风是由于人体阴阳气血失调，外邪趁虚而入，引起肢体游走性剧痛为主要特点的一种病证。其主要病因为湿热，多兼夹外邪与痰浊瘀血，本病多虚实兼见，早期以实证为主，中期多见虚实夹杂，甚至以虚为主。其病因病机可总结为正虚邪实。现代医学所指痛风是因嘌呤代谢紊乱所致的慢性疾病，主要临床特点是体内尿酸产生过多或肾脏排泄尿酸减少，引起血中尿酸升高，形成高尿酸血症以及反复发作的痛风性急性关节炎、尿酸盐结晶沉积(痛风石)、痛风性慢性关节炎和关节畸形等唧，当局部出现发作性、游走性剧痛时，也可以参考痛风病进行辨证论治。
痛风以血虚为本，应特别注重顾护正气，养血滋阴。临证需审察病机，辨证论治，不拘于证候表现。丹溪在诊治过程中注重体质、饮食、性格对疾病的影响。饮食情志皆可致病：饮食不节，嗜食膏粱肥甘厚味，积热日久，灼津液为痰，为外邪触发，则血益加凝滞不通，发为痛风；情志失调，肝气不疏，气滞血瘀，感受外邪，亦可引发痛风，情绪暴躁，多火旺伤阴，久可致血流不畅，导致血瘀血虚，而致痛风。我们在临证时应思虑周全，将患者体质、饮食以及性格等因素都纳入诊治依据，才可辨证准确，药到病除。同时可以将患者的体质、饮食以及性格等作为影响痛风发生的因素进行调查，明确其在痛风发病中的作用，有利于痛风的治疗及转归预后。
