痛风是由于嘌呤代谢异常所引起的一组异质性疾病。临床特点为高尿酸血症和由此引起的痛风性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风性肾病及代谢障碍病变等多种病症，以痛风性关节炎反复发作为多见。随着人民生活水平的逐步提升，其在我国的发病率呈逐年上升趋势。急性痛风性关节炎西医治疗多使用非甾体抗炎药、秋水仙碱、激素等药物，因其明显的不良反应及诸多使用禁忌，使得其治疗受到一定限制。本病属祖国医学“痹证”、“历节病”、“痛风”等范畴。笔者结合导师临床经验及个人临床观察，认为湿浊毒瘀互结为急性痛风性关节炎之病机关键，治疗急性痛风性关节炎因以健脾利湿泄浊为根本，稍佐清热解毒、化瘀通络，并注意慎用苦寒，顾护脾胃。
1 急性痛风性关节炎的中医病机认识之沿革
“痛风”之名，最早始于金元时期，朱丹溪在《格致余论•痛风论》中指出: “痛风者，四肢百节走痛，书中谓之白虎历节风证是也，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或坐卧当风，寒凉外搏，热血汗浊凝涩，所以夜则痛甚，行于阴也”。明•张景岳《景岳全书•脚气》中记载:“外是阴寒水湿，今湿邪袭人皮肉筋脉; 内由平素肥甘过度，湿壅下焦; 寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤……病变部位红肿潮热，久则骨蚀。”明•龚廷贤《万病回春》所云: “一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿……，所以膏粱之人，多食煎炒、炙、酒肉，热物蒸脏腑，所以患痛风，恶疮痈疽者最多。”清•张璐在《张氏医通》卷六中指出: “痛风痛有常处，其痛上赤肿灼热，或浑身壮热，此欲成风毒，宜败毒散。”又云“肥人肢节痛，多是风湿痰饮流注，宜导痰汤”。综上可见，古医籍中关于“痛风”病－ 因病机的认识，多与平素湿蕴下焦或素体血热，外受风、寒、湿等邪气侵袭，内外合邪，蕴而化热所致，或风湿痰饮流注所致; 并指出饮食( 如: “肥甘过度”; “多食煎炒、炙、酒肉”) 、体质( “膏粱之人”、“肥人”等) 等在痛风发病中的重要性。
近年来，随着中医对痛风病因病机认识的不断加深，以及现代医学知识的不断渗透，各医家对痛风病因病机提出了一些不同观点。如: 周辉等认为: 本病多由过食膏粱厚味、嗜酒而生湿，湿痰流注关节，外感湿热之邪或风寒之邪郁久化热，或内伤肝肾不足或痹证日久，血瘀痰阻而致。高海祥认为，痛风系由湿浊瘀阻，流滞关节经络，气血不畅所致，非一般风邪所为。且湿浊之邪，非受于外，而主生于内。多因中老年人，脏器渐衰，若嗜食膏粱厚味，久之损害脏腑功能，脾失健运，升清降浊无权; 肾乏气化，分清泌浊失司，水谷不归正化，浊毒内生，滞留血中，随血行散布，发生一系列病变。李瑞娟等认为，本病的形成主要是由于先天禀赋不足，脾肾两虚，气血不足，饮食不节，恣食荤腻之品，致运化失调，酿为湿浊，化生痰瘀，痰瘀互结，郁久化热，流注经络关节，内外合邪，蕴结发热所致。李沛等认为，本病应属中医“浊瘀痹”范畴，主要原因在于脾肾功能失调，脾胃对肥甘厚味之食运化失调，湿热痰浊内生，肾司二便，排泄湿浊缓慢量少，则湿浊内聚，注于关节，痹阻经脉，加之久居湿处或冒雨，外湿引动内湿，气血运行不畅而发为浊瘀痹。顾冬梅等教授认为，痛风多由内生湿( 痰) 浊，留阻血脉，难以泄化，血涩结滞，化为浊瘀，郁闭化热，蓄积成毒。浊毒滞留血中，适逢外邪相合，或嗜酒，恣食肥甘均可诱发。综合以上认识，笔者认为，本病多由先后天因素所致脾肾不足，水液代谢异常，内生湿浊，日久化热成毒，适逢外邪侵袭，或饮食不慎，加重浊毒而急发。
2 湿浊毒瘀互结为痛风性关节炎的病机关键
典型的急性痛风性关节炎多以夜间突然起病的第一跖趾关节红肿热痛为主要表现。笔者认为，湿浊毒瘀互结为其病机关键，可从以下几方面加以理解:
2． 1 由常见发病部位，结合经脉循行特点来认识
急性痛风性关节炎多起病于第一跖趾关节。而足太阴脾经，起于足大趾末端( 隐白穴) ，沿大趾内侧赤白肉际，经第一跖趾关节向上行至内踝前……属脾络胃。且，本病多因进食海鲜、动物内脏等“膏粱厚味”( 高嘌呤饮食) 而诱发。可见，脾胃为本病的重要发病脏腑，脾胃功能失常为本病发生的基础。即《素问•至真要大论》所言: “诸湿肿满、皆属于脾”。因脾主运化，为后天之本，若脾的运化功能失常，则分清泌浊与传输功能失职，则湿浊内生。加之患者饮食、起居不慎，或暴饮暴食而湿浊生成增多，或摄生不慎而外受风寒湿热之邪侵袭，内外合邪，痹阻经络，不通而为瘀，郁闭化热，蓄积成毒，湿浊毒瘀互结而发病。
2． 2 由常见起病时间特点，结合阴阳盛衰来认识
典型的急性痛风性关节炎多在夜间急性起病。即《景岳全书•历节风痛》所言“多有昼轻而夜重者，正阴邪之在阴分也”。夜间阴气较盛、阳气衰微，则阳气运化湿浊等阴邪的能力极弱，可见阴邪为本病主要致病邪气。痛风患者饮食不节，湿浊生成增多，湿浊内蕴，至夜间阴盛阳衰之时，阳气不能运化水湿、湿浊进一步蓄积增多，痹阻于经络关节，产生瘀滞，化热成毒，发为痛风。
2． 3 由微观辨证理论，结合现代医学观点来认识
微观辨证，即恰当利用现代医学，以现代技术从微观得来的疾病信息，如化验结果、病理检验报告等作为四诊的补充和延伸，以中医辨证方法思路对这些疾病信息进行辨证的方法。而现代医学认为，痛风性关节炎发作是因高尿酸血症所致。中医理论认为，体中物质，即使是生理所需，亦有量的要求; 适度则为正、为常; 匮乏则为虚、为亏; 多余则为实、为邪、为浊。犹如水液在体内，正常为津、为液; 多则为湿浊，为痰浊; 少则为燥、为虚。而痛风结节处破溃后多有白恶浊状物尿酸盐从伤口排出。故而可将过盛之尿酸，定性为浊邪。痛风患者体内常有“浊邪”蕴结，当饮食、起居不慎，湿浊之邪进一步蓄积，留于经络关节之间，痹阻不通，蕴而化热成毒，则致急性发作。
由上可知，急性痛风性关节炎多因脾胃运化失司，湿浊内生，加之患者饮食不节，暴饮暴食而湿浊生成增多，或摄生不慎而外受风寒湿热之邪侵袭，内外合邪，至夜间阳虚阴盛之时，湿浊生成增多，留于关节、经络之间，痹阻不通，化热成瘀，蓄积成毒，湿浊毒瘀互结而发病。
3 利湿泄浊为主治疗急性痛风性关节炎
前已述及，湿浊毒瘀互结为痛风性关节炎的病机关键; 而中医理论认为，治疗疾病宜“因势利导，就近祛邪”，因“湿性趋下”，痛风性关节炎多发于下肢关节，故治疗急性痛风性关节炎因以淡渗利湿、健脾泄浊为主; 但需稍佐清热解毒、化瘀通络之品，以减轻其灼热疼痛症状。
3． 1 以淡渗利湿、健脾泄浊为主
由上述可知，湿浊既是痛风性关节炎的病理产物，又是其重要的致病因素，故治疗因以淡渗利湿、健脾泄浊为要务。常选用生薏苡仁、茯苓、苍白术、山药、车前子、泽泻、怀牛膝等药物。其中，薏苡仁味甘、淡、性微寒，善健脾渗湿、清热除痹，且本品利水不伤正，健脾不滋腻，为本病首选药物，并可作为该病患者的食疗佳品，长期食用。茯苓、泽泻、车前子均可渗利水湿，祛浊而不伤正; 苍术祛湿健脾、怀牛膝性善下行，以上药物均可祛除浊邪而不伤正气，可据患者具体情况灵活选用。
3． 2 稍佐清热解毒、化瘀通络以治标
痛风性关节炎急性期关节红肿热痛，多有一定的热毒症状，且急性期湿浊蕴结、气血凝滞、经络闭塞; 故治疗需稍佐清热解毒、化瘀通络之品以提高疗效。常用山慈菇、土茯苓、泽兰、地龙、络石藤等药物。其中，山慈菇清热解毒、消肿散结，对痛风性关节炎红肿胀痛症状尤宜，且现代药理研究有“秋水仙碱”样作用; 土茯苓利湿去热，兼入络搜剔; 泽兰活血化瘀兼利水泄下，二药一举两得。用药时，需注意避免使用黄连、黄柏、苦参等苦寒燥湿之品，以免碍脾伤胃，加重湿浊的产生; 并注意少用红花、川芎等温燥活血之品，以防伤阴耗血、内生郁热，助长热毒。
