痛风是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石沉积、慢性结节肿性关节炎和关节畸形，后期常累及肾脏而引起慢性间质性肾炎和尿酸盐性肾结石的形成。痛风属中医学“痹证”范畴，又称为历节病、白虎风、白虎历节、痛痹、脚气等。关于痛风发病的机理，诸多医家从不同的角度进行了深入的研究和探讨，如内外因说、痛风非风论、毒邪致病说、因虚所致说等。笔者从内湿致痹角度立论，并以此为依据进行分型论治，取得了较好的疗效，现结合临床体会论述如下。
1 理论渊源
痛风之名始于金元，朱丹溪首先明确提出“痛风”病名，其在《丹溪心法》曰: “痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节证是也”，“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛……”。明·张景岳在《景岳全书·脚气》中认为“自内而致者，以肥甘过度，酒醴无节，或多食乳酪湿热等物，致令热壅下焦，走注足胫，而日渐肿痛”。清代《杂病源流犀烛·诸痹源流》载: “白虎历节风，……或由风湿相搏，肢节肿痛，不可屈伸，则必疏风理湿。”由上可见，我国古代医家已经认识到“内湿”与痛风的相关性，并阐明素体肥胖、饮食不节是“内湿”形成的主要原因。通过大量临床实践，现代不少医家对痛风“内湿致痹”的观点进行了补充。朱良春认为“痛风乃浊毒瘀滞使然”、“此浊毒之邪非受自于外，而主生于内”;“多先有先天禀赋不足，或年迈脏气日衰，若加不节饮食，浊毒随之而生，滞留血中，终则瘀结为患”。奚九一认为痛风是由于先天禀赋不足，年高肾气虚损，或后天多食膏粱厚味，日久伤脾生湿，脾失健运，肾蒸腾气化失司，津液代谢障碍，内湿滋生稽留，湿邪留于营血则为高尿酸血症，注于关节便发为痛风性关节炎。由此可见，历代医家皆意识到内生之湿是痛风发病的关键因素。
2 病机特点
2． 1 湿浊内蕴，外因诱发痛风 痛风多因患者平素过食醇酒厚味、膏粱辛辣，滞脾碍胃; 或情志不畅，肝郁气滞，木旺克土，脾虚湿盛; 或脾肾不足，气化不利，分清泌浊无权，均可致湿浊内生，久蕴不解，蕴久化热生痰，痰凝瘀滞经脉、骨节，此时，每因劳倦过度，或七情内伤，或酗酒食伤，或关节外伤，或复感风寒湿邪而诱发痛风。诚如《格致余论·痛风论》所云: “彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”
2． 2 湿浊稽留，酿成毒邪 中医学认为，“毒者，厚也，害也，凡物过分聚集，即可为害，是为毒，其物堆集导致肿胀，隆起，不可不谓之过分聚集，此聚集导致经络不通，郁而发热，噬骨溃肉，痛不可当，不可不谓之毒”。湿浊之邪稽留不行，久郁化热，热蕴成毒，蒸灼气血，阻滞经络，而见关节红肿热痛，难以忍受，活动受限。如《金匮翼》云: “历节风……亦有热毒注入四肢者，不可不知”，《诸病源候论》亦云:“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热、赤肿、疼痛也。”湿浊毒邪趋下，而夜间血行迟涩，故临床多表现为下肢关节不对称性红肿热痛，多数以第一跖趾关节为首发，且多发作于夜间。《太平圣惠方》中对此有详尽描述: “夫白虎风病者，……蓄于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其疾昼静而夜发，即彻骨髓酸疼，其痛如虎之啮，故名白虎风病也。”
2． 3 浊毒蕴结，变生他证 湿浊邪毒难以排泄，久滞脉中，随气血鼓动而播散全身，湿热浊毒蒸酿气血津液，炼液成痰，血滞为瘀，痰瘀浊毒外则流注经络关节，甚则附骨，出现痛风结节，久之，痰浊瘀腐则见溃流脂浊，痰瘀胶固，以致关节僵肿畸形; 内则流注脏腑，加重脾运失司，升降失常，穷则及肾，脾肾阳虚，浊毒内蕴发为石淋、关格诸证。《医学入门·痛风》指出: “骨节痛极，久则手足蜷挛，甚则身体块瘰”; 《类证治裁》亦有记载: “……其手弯曲，身多块瘰，其肿如脱，渐至摧落，其痛如掣，不可屈伸。”
3 分型论治
3． 1 湿浊内蕴型 此证相当于单纯的高尿酸血症期，以及痛风急性发作之后的无症状间歇期。临床上，此期患者除血尿酸偏高以外，往往无任何关节不适症状，多见于有痛风病史或家族史、形体肥胖者。此期主要以祛除诱因、降低血尿酸为目标，以减少急性发作的次数，或减轻下次急性发作时的症状，缩短急性发作持续的时间。从预防的角度来说，应指导患者养成良好的生活习惯，嘱其低嘌呤饮食，多食碱性食物，多饮水，保持大便通畅，适度运动减轻体重以及注意关节保暖等。治宜健脾化湿，泄浊通络。方选四君子汤合四妙散加减。常用药物: 党参、白术、苍术、茯苓、薏苡仁、黄柏、川牛膝、土茯苓、萆薢、泽泻、泽兰等。若兼有外感者加连翘、忍冬藤、炙麻黄; 风甚者加羌活、防风、秦艽;伴关节酸楚隐痛、屈伸不利者加伸筋草、络石藤、木瓜; 伴腹胀便溏、纳食不香者加苏梗、藿香、佩兰、白豆蔻。
3． 2 湿热浊毒型 此为痛风性关节炎急性发作期的主要证型，多有饱餐饮酒、感受寒湿、过度疲劳等诱因。临床表现为关节红肿剧痛，难以忍受，活动不利，多在夜间突然发作，或伴有发热，汗出不解，口渴喜饮，心烦不安，溲黄，舌红，苔腻，脉滑数等症。治宜清热解毒，化湿泄浊。方选五味消毒饮合四妙散加减。常用药物: 金银花、蒲公英、紫花地丁、熟大黄、泽泻、苍术、薏苡仁、黄柏、川牛膝、虎杖、土茯苓、山慈菇、车前草、蚕砂等。若风邪为甚者加蜈蚣、全蝎; 痛剧者加徐长卿、延胡索; 病在上肢者加桑枝、姜黄、羌活; 肿痛渐退之后留有关节酸楚不适者加海风藤、伸筋草、络石藤、威灵仙。此外，外用配以具有清热解毒、散瘀化结、消肿止痛之功效的金黄膏外敷局部。
3． 3 寒湿浊毒型 此为痛风性关节炎急性发作期的早期表现，多因“风寒湿三气杂至，合而为痹也。……寒气盛者为痛痹也”( 《素问·痹论》) 。临床表现为肢体关节、肌肉酸楚、重浊、疼痛，痛势较剧，遇寒则痛甚，得热则痛缓，局部关节发凉，活动不利，舌淡，苔白腻，脉弦紧等症。治宜散寒止痛，除湿通络。方选乌头汤和薏苡仁汤加减。常用药物: 制川乌、芍药、桂枝、细辛、薏苡仁、苍术、土茯苓、泽泻、萆薢、当归、川芎、甘草等。关节痛甚者加姜黄、全蝎; 下肢痛明显者加牛膝、独活; 关节肿甚者加茯苓皮、泽兰、泽泻、山慈菇。
3． 4 痰( 湿) 浊瘀毒型 此证多为未经治疗或未经正规治疗，骨节等常发部位附近出现痰核肿块，持续性疼痛，活动受限，甚则关节畸型，指( 趾) 或皮下触及结节，或有结节液化溃流浊脂，舌淡胖或有瘀斑，苔腻，脉涩。治宜软坚消痰，泄浊化瘀。方选涤痰汤合桃红饮加减。常用药物: 制半夏、陈皮、制南星、枳实、竹茹、土茯苓、石菖蒲、牡蛎、浙贝母、桃仁、红花、当归、川芎、威灵仙等。若关节畸形，结石沉积，肿痛剧烈者加金钱草、乳香、没药、地龙、延胡索; 肿痛四肢游走不定者加羌活、独活、桑枝、牛膝;关节活动障碍者加伸筋草、虎杖、络石藤、鸡血藤;关节、肌肉酸楚者加百合、晚蚕砂; 痛风结节溃破者加法半夏、猫爪草、山慈菇; 热盛伤津者加玄参、生地、沙参。
3． 5 正虚湿恋型 此型患者多由上证演变而来，病程日久，迁延不愈，反复发作，局部关节红肿不显，但仍感肿胀不适，或轻度疼痛，或活动欠利，兼见畏寒肢冷，腰膝酸软，神疲乏力，头晕心悸，气短自汗，舌淡，苔白，脉细或弱。治宜调补脾肾，化湿通络。方选保元汤合防己黄芪汤加减。常用药物:黄芪、党参、白术、防己、萆薢、川牛膝、山茱萸、赤芍、地龙、土茯苓、附片、肉桂。若有痛风石形成者加威灵仙、泽兰; 腰酸肢冷明显者加杜仲、川断、桑寄生、狗脊; 关节屈伸不利明显者加伸筋草、木瓜;肿痛游走发作者加羌独活等。
4 体会
4． 1 化湿泄浊法当贯穿证治全过程 《神农本草经》云: “痹，湿病也。”湿浊之邪是痛风形成的重要病理因素，临床治疗应恪守“化湿泄浊”法则，且贯穿于始终，并择时调益脾肾，标本施治。急性期化湿泄浊，可以排泄尿酸，消肿止痛; 间歇期和慢性期，在化湿泄浊的基础上，配合调益脾肾，培补人体正气，从而恢复脏腑正常的生理功能，以达到抑制尿酸生成的效果。
4． 2 辨病与辨证相结合 疾病的本质包括要素质和系统质，“证”反映疾病过程中病理变化的系统质，而“病”则主要反映病理变化的要素质; 病与证相结合才能更全面地接近疾病的本质。对痛风的临床诊治倡导先辨病、后辨证、再论治的原则。高尿酸血症与本病发病密切相关，降低血尿酸是治疗痛风的关键。现代药理研究认为: 土茯苓、萆薢、晚蚕砂可降尿酸; 生薏苡仁、泽泻、车前子、茯苓、地龙可增加尿酸的排泄; 泽兰、桃仁、当归、地龙可抑制尿酸的合成; 山慈菇、百合含秋水仙碱样物质; 威灵仙、秦艽可溶解尿酸和镇痛。这些均可在临床辨证的基础上，根据情况灵活选用。
4． 3 防治结合，预防为先痛风治疗的目的一是控制急性发作，包括急性期迅速控制症状以及慢性期预防再次急性发作，以改善患者的生活质量; 二是对于已形成痛风石、痛风性肾病等并发症的患者应积极治疗，阻止病程进展，降低危害程度。因此，在痛风的治疗过程中要始终贯彻中医“治未病”的理念，加强宣教。
