宋平教授从事临床、教学、科研工作30 余年，在中医药治疗各种老年病、痛风、心脑血管疾病、糖尿病及其并发症、高脂血症等方面有较深造诣，擅长应用整体调节之法治疗内科多种疑难疾病。吾有幸师从宋教授探索岐黄之道，蒙受教诲，受益匪浅。其应用祛湿泄浊法治疗痛风性肾病拟方用药独到，并获良效，兹介绍如下，以飨同道。
1 病因病机
痛风性肾病很难用中医的某个病名统括，其临床主要表现为蛋白尿、血尿、水肿、痛风性关节炎、尿酸结石，尚伴有腰酸腰痛、关节肿胀或不利、神疲乏力、夜尿增多而清长，甚至呕恶频作口有尿臭、皮肤瘙痒、尿少尿闭等。根据其发病机理、症状表现及演变规律，多数医家将本病归纳为祖国医学“痹证”、“痛风”、“历节病”、“白虎历节”、“石淋”、“血尿”、“腰痛”、“水肿” “虚痨”、“关格”等范畴，也有认为属于“水肿”等。《中藏经·五痹》认为此病“入腑则病浅易治，入脏则病深难治”。导师根据临床经验总结出痛风性肾病的病因分为湿浊痹阻、血瘀痰阻、肝肾亏虚三种。认为本病病因为先天禀赋不足，肾气亏虚，后天脾胃虚弱，嗜食肥甘厚腻而致湿热瘀阻中焦，日久湿热邪气缠绵不去，经络脉道不利，血滞成瘀，深入骨骼而现痹证。若痹证进一步发展，痹阻经络关节日久，气血不行，骨失所养，不荣则痛病。邪由浅入深，由经络入脏腑，邪伤肾阴，阴虚内热灼伤津液，尿中杂质结为砂石，则为石淋; 湿热阻滞气机，不通则痛而为腰痛; 热伤肾络，血溢络外则为血尿。宋教授认为本病为正虚邪实、虚实夹杂之证。急性发作期以湿热、瘀血为主，亦有病久肝肾亏虚，正气虚弱，复感于邪而发病者，以关节疾病明显，或伴有全身症状为主。稳定期表现正虚邪恋，以肝肾亏虚为主。
2 治疗原则
痛风性肾病是一种病程较长，虚实夹杂之证，导师根据其病因病机，认为以肝肾亏虚为本，湿热血瘀痹阻为标，治以祛湿活血益肾为法。在急性发作期，患者多表现为骨关节红肿热痛，痛有定处，困倦乏力，下肢轻度浮肿，尿常规可表现为蛋白尿，血尿，尿尿酸偏高，小便灼热淋漓不尽，可伴恶寒发热，口苦咽干，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治以祛湿泄浊，活血通痹为法。在稳定期，患者多表现为关节疼痛不显，颜面或下肢浮肿，面色萎黄，神疲乏力，腰酸膝软，或伴有纳呆、恶心、口有秽味、夜尿增多、肾功能减退等症，属于肝肾亏虚，水湿不化，湿浊内蕴，治宜温肾补气、活血泄浊。
3 遣方用药
导师根据病因采用了祛湿泄浊、活血、益肾的治疗方法，取得了显著的成果。急性期以祛湿泄浊为主，佐以活血，导师以三妙丸为基本方，同时运用土茯苓、山慈姑、粉萆薢三味药物，土茯苓除风湿、利关节，《本草纲目》中记载: “健脾胃，强筋骨，祛风湿，利关节……”山慈姑可以清热解毒、化痰散结，粉萆薢则可以利湿祛浊、化痰散结，《神农本草经》记载: “主腰背、强骨节、风寒湿、周痹……”三药合用共达到祛湿泄浊、除痹的作用。据现代药理研究表明，土茯苓能增强肾血流量，促进尿酸排泄，降低血尿酸利尿、改善肾功能以及明显的镇痛等不同的作用; 粉萆薢既有降低尿酸的作用，又可促进尿酸排泄，并且能够降低血清胆固醇的作用; 山慈姑，协助土茯苓、粉萆薢增强其排尿酸的作用。同时加入清热活血之品，如赤芍药、乳香、没药等，乳香调气活血、定痛、追毒，没药能活血止痛、消肿生肌，乳香活血，没药散血，皆能止痛消肿生肌，两药相兼而用，达到更加显著的疗效，然再运用水蛭的破血通经、逐瘀消癥的功效达到事半功倍的效果。稳定期益肾扶正为主，佐以活血。
导师以肾气丸为基本方，同时加入枸杞子、芡实等。枸杞子具有补益肝肾的作用，在《本草经集注》中记载: “健脾止泻，除湿止带……”在补肾的同时又除湿，体现了攻补兼施的疗效。芡实可以益肾固精，健脾止泻，除湿止带。导师根据多年诊治经验，结合痛风性肾病的临床特征，提出肝肾亏虚、湿热瘀血痹阻的观点，因此在治疗痛风性肾病时尤其注重采用祛湿活血益肾法，收效甚佳。
4 典型验案
王某，男，62 岁，初诊日期: 2010 年12 月23日。有痛风病史5 年，右足大趾痛风结节明显肿大，影响关节屈伸，外院西药治疗，疗效不甚明显，继而出现尿中泡沫，尿色深，双下肢轻度浮肿，肾功能逐渐衰退。初诊时，查血肌酐235μmol /L，尿素氮7. 5 mmol /L，尿酸463μmol /L，血沉90 mm /h，尿蛋白147 mg /dl。患者面色痿黄，右足大趾关节肿痛，腰膝酸软，头昏乏力，泡沫尿，双下肢轻微浮肿，胃纳欠佳，大便可，夜尿频数，舌质暗红，苔薄黄腻，脉沉细无力。证属脾肾亏虚，湿浊不化，治宜健脾益肾、活血通络。拟方: 土茯苓60g，粉萆薢60g，山慈姑10g，鸡血藤20g，百合10g，生地黄15g，山萸肉15g，乳香10g，没药10g，丹参30g，当归10g，茵陈20g，竹茹15g，延胡索20g，白术20g，车前草15g，川芎15g，益智仁20g，虎杖20g。
7 剂。二诊: 药后关节疼痛减轻，下肢浮肿减轻，仍感腰膝酸软，上方加水蛭10g，牛膝20g，川断15g，7 剂。另配合小苏打片，通滞苏润江胶囊口服，雪山金罗汉止痛涂膜剂外用涂抹于患处。三诊: 病情平稳，症状较前减轻， 复查肾功能示: 血肌酐:175μmol /L，尿素氮7. 5 mmol /L，尿酸430μmol /L，尿蛋白150 mg /dl。仍守上方，减乳香、没药，加桃仁10g，红花10g，芡实15g。继续服上方3 个月，复查肾功能提示: 血肌酐125μmol /L， 尿素氮5. 9mmol /L，尿酸395μmol /L，尿常规检查阴性。守上方随证加减调治以巩固疗效，随访至今未复发。
按: 导师认为，患者老年男性，素体脾肾亏虚，运化湿浊功能减弱，致使湿热瘀阻中焦，代谢产物沉积不化，积聚于关节，痹阻经络关节，气血不畅，不通则痛，骨失所养，不荣则痛。治以健脾益肾，祛湿泄浊，活血通络。方中土茯苓、粉萆薢、山慈姑、车前草、白术健脾祛湿泄浊，山萸肉、生地黄、益智仁补益肾精，当归、乳香、没药、丹参、鸡血藤养血活血、化瘀通络; 百合、虎杖、茵陈、竹茹清热利湿、活血化瘀。痛风是一种慢性进展性疾病，除了药物治疗外，导师还十分强调注意饮食治疗，主张饮食的目的既要增强尿酸的排泄，又要减少含嘌呤高的食物摄入。每日饮食中的嘌呤含量应低于150 mg 左右。忌食高嘌呤饮食，如动物内脏、海鲜类、肉类高汤以及菜花、菠菜、豆类、龙须菜、蘑菇等。采用碱性食物，少吃或忌食酸性食品。多饮水以稀释血液中的尿酸浓度，并增加尿酸盐的排出。
