痛风性关节炎是嘌呤代谢紊乱和／或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风性关节炎是临床常见多发病，从中医角度看，血尿酸长期升高，并导致尿酸盐结晶蛰伏于体内并导致病情逐渐进展，应属“伏邪”范畴，其发病具有反复发作、迁延难愈的特点，又与中医传统理论中伏邪致痹的特点有许多相似之处。笔者认为，伏邪因素是导致痛风性关节炎复发的重要条件。笔者拟从中医学伏邪致痹理论角度来探讨痛风性关节炎的复发机制，以期为临床诊治提供理论指导。
1 伏邪内涵与伏邪致痹的发病形式及特点
伏邪，又称伏气，《中医大辞典》认为：“藏伏于体内而不立即发病的病邪。”该书根据伏邪的概念进一步将其分为狭义的伏邪和广义的伏邪。其中狭义的伏邪是指伏气温病，即外邪侵犯人体，正气被束，不能托邪外出，使得邪气得以伏匿，或伏于膜原，或伏于肌腠，或伏于肌核，或伏于脂膜，逾时而发。广义的伏邪是指一切伏而不即发的邪气，即指七情所伤、饮食失宜、痰浊、瘀血、内毒等内在的致病因素。由伏邪概念可知，伏邪的本质是一种病邪，其所处的状态是潜藏伏匿，所在的阶段是致病前，故很多病理因素在致病前都可成为伏邪。伏邪学说源于《内经》，《灵枢·贼风》曰：“夫子言贼风邪气之伤人也，令人病焉，今有其不离屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，非必离贼风邪气，其故何也?岐伯日：此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去；若有所堕坠，恶血在内而不去。卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通。其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹” 。
可见《黄帝内经》对伏邪致痹论述是非常深刻的。而最早明确提出“伏气”病这一概念的是汉代医圣张仲景。《伤寒论·平脉法》中曰：“伏气之病，以意候之”，然明代以前，都依据《伤寒论》之言，称为“伏气”。直至明朝末年，吴又可著《温疫论》时，才创造性改为“伏邪”。“伏”是隐藏、潜伏之意。邪为何物?非我而害我者也。“邪”不仅指外来六淫、疫疠和食积等邪气，同时还包括内生的病理产物，如风、寒、湿、热、燥等无形的反常气化及气滞、瘀血、痰饮等。诚如清代刘吉人的《伏邪新书》所云：“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，不定期后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有的已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪” 。而伏邪与先天体质归属于祖国医学的内因范畴。故邪气逗留，终将为害。邪气潜伏，并非伏而不动，《灵枢·百病始生》篇曰：“是故虚邪之中人也，始于皮肤…留而不去，则传舍于络脉…留而不去，传舍于经…留而不去，传舍于输…留而不去，传舍于伏冲之脉”，阐述了邪气蛰伏体内及其传注。伏邪有一个繁殖、孳生、氤氲、蔓延到鸱张的过程，并且暗耗人体阴阳气血。伏邪发病，病重难疗，容易复发，蓄作有时，病情缠绵，毒根深藏，消耗人体气血，邪气久稽，酿邪成毒，这些都是伏邪的特点。
推而论之，由伏邪导致的痹病叫伏邪痹病，或称伏气痹病、伏毒痹病。伏邪发病有3个特点，伏邪致痹有以下3个特点：① 邪气内伏，病自内发。且初发多以里证为主，或仅有里证而无表证。如痹证遇风冷阴雨可引发关节疼痛，但却无恶寒表证，即使有表证亦轻且短。② 感邪发病不尽相符。当外邪触动伏邪发病时，外感之邪仅是诱因，内伏之邪方是病之根本。故虽外感风寒湿邪，却可表现出关节红肿热痛之象。③伏邪隐匿，难以祛除，易于复发。多数痹证患者病情反复，缠绵难愈，病程长短不一，多有初次“治愈”而后又复发者，细究其因则或因邪未尽除，遗邪伏内；或因正气虚弱，不能祛邪外出；或因劳累，复感风寒、风热或汗出当风，居住潮湿等，外邪引动伏邪，则痼疾复发 。
2 痛风性关节炎的发病特点和复发的病因病机
2．1 痛风性关节炎的发病特点 伏邪在痛风性关节炎的发生、发展中既是病因，又可以是病理产物，具有始动及复发加重作用，贯穿疾病始终 。痛风性关节炎最重要的病理因素是血尿酸增高即为高尿酸血症，血尿酸积于体内，伏而不发，即是邪伏于内，无临床症状即不能称之痛风。伏邪隐匿积累，直至发作为足趾关节疼痛等，即为痛风。隐匿是指伏邪从侵入人体到导致疾病发生之前，一般都处于潜藏不易被人觉察的状态，而往往只有到疾病发生之后，人们才会注意到邪气的存在。积累是指伏邪从产生到导致疾病发生之前大都经历了较长时间的增长过程，即伏邪力量由弱变强，对人体的损害由小到大的过程。伏邪在致病之前多有隐匿积累的过程，如章楠在《医门棒喝》中说：“邪气如烟之渐熏，水之渐积，安可必谓其随感即病而无伏邪。”生动地描述了伏邪隐匿和渐进积累的特性。湿热夹瘀血作为引发痛风的伏邪，在痛风发病之前，需要经历了一个长期隐匿积累的过程。通过临床调研笔者发现，多数患者具有长期饮酒、嗜食肥甘厚味、运动减少等不良生活方式，这说明湿热大都经过长期积累后方可导致痛风的发生，而在大多数痛风发病之前，湿热夹瘀血的状态从未引起人们的注意。本病属中医“痹证、白虎历节风”范畴，其病因病机乃是脏腑积热、浊毒内生、留滞三焦，终则瘀结为患。毒邪为害，痰浊瘀毒最喜留滞经络关节，致使经络闭阻。病初则发病快、来势急，症见关节红肿灼热，痛不可近，其邪本为阴邪，故常于夜间突发骨节剧痛，为病之急性期。若迁延不愈，其邪伏日久，郁闭化热，煎熬尿液，则多生痛风石或结石，或沉积于关节等处，致关节肿大、畸形及功能障碍。或伏于肾中，发则为石淋尿血，腰痛如绞，失治误治，则渐变关格之证。本病初起多以风湿蕴热证为主，而在病程后期多表现为久痹正虚证，痰瘀痹阻证为本病最常见的证型 。
2．2 湿热夹瘀血内伏是痛风性关节炎复发的病机转化的关键 痛风性关节炎的主要治疗难点在于复发，绝大多数医家都认同痛风性关节炎是湿热邪毒致病，基于同气相求及湿性趋下的特性，湿邪当多侵犯脾胃、肝肾，病位即中下焦多见。关于复发的主要根源，笔者观察到的痛风患者其伏邪的性质以湿热夹瘀最为多见，尤其在急性期。从“伏邪”角度讲，笔者认为首犯脾胃是可信的，因为从五行的角度，湿从土，脾胃亦从土，“同气相求”而言，湿邪自当多趋向于脾胃；而伏邪之前提条件——“正虚”，亦即脾胃亏虚，水湿不化而内浊形成，内外合邪，内湿与外湿相引，遂为“伏邪”创造条件。慢性痛风性关节炎的伏邪之所，应为脾胃，由于伏邪自中焦脾胃内发，湿热上蒸、下注，故可传变三焦，故湿热夹瘀血内伏是痛风性关节炎复发的病机转化的关键，这与其生理特点、饮食、环境等多因素有关。
2．2．1 正虚因素 从正邪角度看，正虚是邪伏的基础，伏邪因虚而生。中医学很早就认识到了正气在维持人体生命活动和抵抗邪气过程中的重要作用。《灵枢·百病始生》：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，《素问·评热病篇》：“邪之所凑，其气必虚”。正气虚弱是产生容邪之所的关键。正如张景岳所云：至虚之处便是容邪之所。原发性高尿酸血症的1％ ～2％ 是由于酶缺乏引起，此与先天禀赋不足、家族遗传有关。肾精不足，髓不得充，骨失所养，筋失濡润，致骨质脆弱，筋脉不柔，湿热毒之邪气易著于筋骨。复由肺脾之气化失常，宣降和运化之功不利，痰湿水饮积聚，留而伏邪于内，此为血中尿酸生成过多及排泄障碍之本。《素问·刺法论》：“两虚相得，乃客其形”，“正气存内，邪不可干”。李中梓在《医宗必读》中指出：“正气不足，而后邪气踞也。”说明伏邪的产生以正气不足为前提。雷丰在《时病论》中指出“壮者邪不能居”，说明身体强健则邪不能入侵。
2．2．2 体质因素 本病多以中、壮年男子多见，而男子以肾气阳刚为主，机体阳气亢盛，气有余便是火。湿热内蕴，在外易招致风湿热邪侵袭内外相引，同气相求，湿聚热蒸流注骨节，阻于经络骨骱烦痛。
2．2．3 饮食因素 随着现代社会经济的迅速发展，人们的生活水平在不断提高，饮食多有肥甘厚味，尤其嗜食高蛋白饮食或高嘌呤食物诸如动物内脏、海鲜、肉汤，且饮酒无度，致脾胃受损，水湿运化失调，痰浊内生，易于内生湿热；脏腑积热蕴毒，复感外邪，引动伏毒。中医学更是从《内经》时代就认识到“饮食居处，为其病本”。正如《诸病源候论》所言：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则火欣热、赤、肿、疼痛也”。龚廷贤在《万病回春》中又指出：“一切痛风肢体痛者，痛属火，肿属湿，……所以膏粱之人多食煎炒、炙、酒肉、热物蒸脏腑，所以患痛风，恶疮痈疽者最多。”
2．2．4 情志因素 因为生存竞争的加剧，极易出现七情过极之象，或悲忧伤肺，肺气郁痹，水津失调，滋生痰浊；或郁怒伤肝，肝气横逆伤脾，健运失司，痰湿内聚，久而成瘀；或酒色伤肾，致肾气亏虚，水道不利，排泄失常，痰湿内生；或情思不顺，耗伤气血，阴虚内热，湿热胶结阻络气血运行不畅，则聚痰、凝瘀。
2．2．5 其他因素 每因劳倦、久病内伤、运动劳损、鞋履不适，损失足趾关节，风寒湿邪乘虚入侵经络关节，内外之邪相合，伏于体内。正如李中梓云：“热痹者，脏腑移热，复通外邪客搏经络，留而不行，故癖痹，肌肉热极，唇口反裂，皮肤变色”。
3 总 结
在我国，随着人民生活水平的提高、生活方式和食物结构的变化，痛风性关节炎发病率呈逐年上升趋势，且发病日趋年轻化。在中医或中西医结合治疗本病的过程中，当代医家发现从整体出发，合理运用中医药辨证的治疗，具有综合作用的优势，且疗效肯定，毒副作用少。但这些治疗方法都是针对疾病发作期或出现明显症状时才可以运用的。随着现代医学的不断发展，人们认识疾病的方式从宏观进入微观，从体外进入到体内 。很多痛风患者往往在没有出现明显症状之时，即高尿酸血症期，现代医学检查结果就出现了异常，而且可以运用降尿酸药(别嘌醇片)或促进尿酸排泄药(苯溴马隆片)等进行防治。传统医学由于此时症状不明显，属于无证可辨，四诊合参不能发现疾病，缺乏针对性的治疗，故而无法发挥出“未病先防、既病防变、愈后防复”的中医治未病的优势。
但也应注意到血中尿酸浓度其实是一个动态化指标，高尿酸血症只有10％ 诱发痛风性关节炎发作，相反，痛风患者不一定都是高尿酸血症。疾病的发生取决于正邪的盛衰交争，所以当正邪两气之间的平衡状态被打破时，便可随时引起疾病的产生。伏邪致痹的本质与痛风的复发特点基本是吻合的。正气亏虚是痛风性关节炎发病之本，肾精不足，髓不得充，骨失所养，筋失濡润，致骨质脆弱，筋脉不柔，湿热毒之邪气易著于筋骨。后天多种因素致脾虚则失于健运，肺虚失于宣畅，三焦通利不畅，导致痰浊、湿热、瘀血内生；正气不足，又无力祛邪外出，从而导致这些病理产物会伏留藏匿于体内成为伏邪。当伏邪积聚到一定程度，饮食失节相引，或因七情过激、六淫外邪、劳逸失调等因素触动发病，或进一步加重，缠绵难愈，或引发他病。叶天士《临证指南医案》 中更指出：“从来痹证，每以风寒湿三气杂感主治，召恙之不同，由暑外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，著于经络，内受之邪，著于脏腑，故辛解汗出，热痹不减，余以急清阳明而治小愈。”详细论述了湿热邪内伏致痹，且指出治痹不治伏邪，痹不已。而痹病日久不愈，则“必有湿痰败血瘀滞经络”，此又为痹病反复、缠绵难愈之根源。
综上所述，在痛风性关节炎发病过程中，正气亏虚是导致伏邪的前提和基础，真正的伏邪则是湿热、痰浊、瘀血。所以，针对痛风之伏邪特点，在治疗用药和日常饮食调理中应特别注意扶助正气，宣肺健脾补肾，活血利湿通络，通畅三焦，旨在解决湿热、痰浊、瘀血之邪。对于病情相对稳定的患者，坚持小剂量长期间隔服药是一种防止复发的有效方法，运用伏邪理论指导治疗痛风性关节炎，将会降低其复发率，防止并发症发生。
