随着人民生活水平的改善和生活方式的改变，我国患痛风的人数逐年增多。在痛风性关节炎的治疗上，中医药是多方位、多角度的，也是卓有成效的。为了探索峻猛有毒中药对痛风性关节炎的影响，笔者用麻黄、附子、大黄与部分虫类药组成基础方辨证加味治疗痛风性关节炎68 例，选用以四妙散为基础方辨证加味治疗69 例作为对照，其疗效与安全性指标经统计学处理，发现峻猛有毒中药只要运用得当，比平缓中药治疗痛风性关节炎更具临床价值。
1 治疗方法
1.1 中药治疗处方①：制附子10～15g(先煎)，炙甘草15g(先煎)，麻黄、生大黄(后下)、露蜂房、全蝎各10g，蜈蚣1～2 条，大枣3～5 枚。处方②：薏苡仁30g，黄柏15g，苍术、怀牛膝各10g。处方③：关节红赤灼热加蒲公英、忍冬藤各15g，山慈姑10g；关节肿甚加穿山龙、青风藤各15g；湿盛化痰、肢体屈伸不利加白芥子、僵蚕各10g；脾肾阳虚加党参、白术、杜仲、狗脊各15g。附子煎药法：附子和甘草用武火煎煮约60min，倒入其他药物并添水适量，武火煮沸后改文火煎煮60min 熬成药汁600mL。服用方法：每次300mL，每天2 次，温服。第二煎加水3 000mL 武火煮沸15min 后改文火再熬成药汁2 500mL，自然冷却至36℃双足沐浴，每次30min，每天2 次。
1.2 治疗组在基础治疗上选用处方①加处方③治疗。
1.3 对照组在基础治疗上选用处方②加处方③治疗。
2 讨论
“痛风”一词最早见于梁代陶弘景的《名医别录》。《外台秘要》首次提出了“痛风从毒论治”的理念，认为痛风“大多是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理，受此风邪嶷络结滞，蓄于关节之间，或在四肢，其疾昼静而夜发，发时彻骨疼痛”。胡荫奇教授认为湿毒热毒内蕴是痛风发生的主要病理基础，湿浊郁外，蕴热化毒阻滞筋脉骨节既是急性痛风性关节炎发生的病因病机，也是痛风石性慢性关节炎反复发作的根源。李富玉教授认为，尿酸浊毒非受自于外而是生于内，内生湿浊毒邪是痛风发病的关键；治疗痛风性关节炎推崇毒病理论，遵循排毒治则，主张利湿解毒泄浊法宜贯穿始终。麻黄“能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中，凡药力所不能到之处，此能无微不至”。麻黄性温味辛，为入肺要药，能开宣肺气，潮动百脉之血，活血通滞，散寒解凝。麻黄能够入肾，宣通肾中寒闭，振奋肾阳，通达三焦，开发腠理，引邪外达使邪从表而解。大黄味苦性寒，为将军之药，有清热泻火、通腑泄毒、凉血解毒、活血止痛之功。《本草新编》称大黄“止疼痛，败痈疽热痛，消肿胀，俱各如神”。现代药理研究证实：大黄素对黄嘌呤氧化酶有竞争性抑制作用，影响尿酸的生成。大黄的通腑泻下作用一定程度地促进血尿酸从肠道排泄。大黄尚有消炎、镇痛、降血脂作用，适合运用于痛风性关节炎的临床各期。附子大辛大热，走而不守，通行十二经，表里内外无处不到，用之破阴散寒，荡逐阴毒，有斩关夺将之力。附子辛热走窜，开郁达邪，穿透湿热屏障，且能燥湿通阳，湿化使热无所附。附子温阳助火，能扶助固护太少之阳，助太阳之阳而内交于少阴；麻黄苦温，能启少阴之精而外交于太阳。附子配伍麻黄，有阴阳交会之功。阴阳相交，邪自立解。附子配大黄既可防止附子等燥热伤阴，又可去生大黄寒凉之性而存其通下走泄、活血解毒之用。草木远不如灵感之物为猛，欲逐瘀消坚通络散结，虫类药不可少。张锡纯《医学衷中参西录》有“蝎子……专善解毒，消除一切疮疡”，蜈蚣“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”的记载。《本草求真》指出：“蜂房味苦咸平，为清热软坚散结要药”。《别录》论露蜂房“治恶疮，附骨疽”，可使“诸毒皆瘥”，是味攻毒疗疮的佳药。另外露蜂房尚有温肾助阳之功用， 《唐本草》言其“主阴痿”，朱良春名老中医善用露蜂房治疗湿热下注兼肾阳不足之带下病。
四妙丸出自清代张秉成的《成方便读》一书。张氏用之治疗痿证，后世医家将之用于痹证的治疗。尹莲等收集了从1988 年到2004 年用四妙丸加味治疗痛风性关节炎的临床报道45 篇加以深入研究，认为四妙散是一首治疗急性痛风性关节炎的常用方、基本方，因药力尚弱，故常常加味应用。本研究结果显示：近期疗效、远期疗效、防治痛风复发，治疗组较对照组有比较明显的优势。究其原因可能是：①麻黄配大黄使邪有出路，引痛风之毒从表从大便排出。②虫类药直入血分阴分搜络逐毒、攻毒拔毒，麻黄与附子表里内外无处不到，扫荡阴毒不留死角。③附子上温心阳，中运脾阳，下扶肾阳，与命门之火外固卫阳，麻黄开宣肺气、振奋肾阳，露蜂房软坚散结、温肾助阳。三药合用，抑阴扶阳，堵截毒邪化生之源。④虫类药善于入络通络，既能祛除瘀血，又能祛除干血死血，通过改善局部微循环，阻止关节腔内尿酸钠结晶的形成与沉积，从而减少痛风性关节炎的发作。
有学者认为，峻烈之品，可以使浊毒变动，或瘀结的有形毒邪得以散而入血，导致痛风毒证迅速发作。治疗痛风性关节炎主张选方用药要以缓药图效。笔者认为，痛风性关节炎之所以反复无常，缠绵不愈，就是因为正虚邪恋。所谓“正虚”主要是指阳气不足尤其是脾肾阳虚，运化与泌别失用，湿浊痰瘀内生并交织凝结，日久演变成毒邪，反过来又进一步损害脾肾并形成恶性循环；所谓“邪恋”是指毒邪一方面留恋于其生存环境伺机为患，一方面毒邪是由内生湿浊、顽痰、老血交织混杂演变而来，与湿浊痰瘀同性属阴，擅长避实就虚、避强凌弱，容易逃避攻击，具有比较顽强的生命力。针对此等毒邪，运用平淡和缓中药无异于隔靴搔痒；只有运用针对性强、杀伤力大的峻猛之药才有可能有效地清除体内毒邪。合理的除毒祛邪有利于护正祛病；邪去正长，何愁痛风之毒证恶化与反复？习俗认为虫类药皆属有毒之品，事实上有毒动物如全蝎，死后体内的毒素所存无几；入药前经过炙烘加工炮制，虫药体内的毒素已经破坏殆尽；除了特大剂量，外虫类药一般没有任何毒性反应。不少医家用虫类药常常去须去嘴去翅去足，笔者认为这样反损其效，治疗痛风性关节炎时用其整体，俾气味俱全、彻上彻下、祛邪务尽。
古今历代本草著作记载附子“有大毒”或“有毒”。其实“毒”并非都是有害无益，恰恰是利用附子“毒”的某些特殊作用，避免其毒性反应而成为治疗痛风性关节炎的良药。治疗组患者没有出现痛风毒证迅速发作或骤然恶化，也没有出现附子中毒不良事件，随访1 年2 组未发现明显毒副作用，说明附子治疗痛风性关节炎不仅能够出奇制胜而且安全可控。分析原因是：①抓住了患者毒强阴盛阳虚之本质，辨证准确、药证相符，疗效自然良好。②选用炮附子而非毒性较大的生附子，剂量在10～15g，不过分追求附子的“瞑眩反应”，不超大剂量使用附子。③张景岳《本草正》载“附子之性急得甘草而后缓，附子之性毒得甘草而后解，附子之性走得甘草而后益心脾，附子之性散得甘草而调营卫”。笔者用大剂量的甘草与附子一起先煎1h，配合大枣和中解毒，合理的配伍与炮制具有“减毒增效”效应。④中病即止，不过度治疗。
