四神煎出自鲍相璈的《验方新编卷八•腿部•两膝疼痛》，原文云:“名鹤膝风……病在筋则伸不能屈，在骨则移动多限，久则日粗日肿，大腿日细，痛而无脓，颜色不变，成败症矣宜早治之。立方四神煎: 生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，用水十碗煎二碗而入金银花二两，煎一碗，一气服之，服后觉两腿如火之热，即盖暖被，汗出如雨，待汗散后缓缓去被忌风，一服病去大半，再服除根，不论近久皆效”。著名中医学家岳美中先生在其《医论集》中写到: “膝关节红肿疼痛，步履维艰，投以《验方新编》四神煎恒效”。四神煎方剂组成药简力宏，以发汗法驱邪外出，适用于风湿科、骨科、呼吸科及内分泌科等多种疾病，对痛风亦有疗效。
1 方中无发汗药物为何能发汗
《验方新编》: “立方四神煎: 生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，用水十碗煎二碗而入金银花二两，煎一碗，一气服之，服后觉两腿如火之热，即盖暖被，汗出如雨，待汗散后缓缓去被忌风，一服病去大半，再服除根，不论近久皆效”。既往发汗多用辛温或辛凉发散之品，而此方并无辛温发汗之药，却具有“汗出如雨”之功，这是为何?
1. 1 大量黄芪补气发汗
《类证治裁•痹症》论病机: “诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩久而成温热”。指明痹症病机的关键正气不足，而风寒湿等外邪侵袭合而为病，即治法当以补气祛邪。四神煎正是基于这一理论，创立了以黄芪为主的助气发汗方法。方中黄芪半斤( 八两) 为君，用量很大，意义有二: 一是，外邪侵袭膝部，病至下焦肝肾，则病重势深，中小之剂多难以中病而有杯水车薪之虞，必资以咸味质重之品，大剂重投，峻补精血，方保药至病所而效可与期。二是，黄芪为主，培补正气，鼓动卫气，由里达表，驱邪外出; 又投以大剂量，取“重剂起沉疴”之意，达到驱散隐伏于经隧深部、不易用温经散寒药驱出之邪气的目的。《医学衷中参西录》认为“黄芪有透表之力”。这种弃发散药物不用，重用黄芪的方法，同样达到周身出大汗目的，因其注重培补正气，气足则邪出。
1. 2 煎服法以助汗
最为熟悉的《伤寒论》中桂枝汤有服药后啜热稀粥助汗法。而影响方药发挥疗效的因素，不仅是病种、病机、剂量，煎服方法亦不容忽视，其煎法特点: 原方用药量大，用水10 碗，黄芪、牛膝、远志、石斛合煎为2 碗，再加入金银花煎至1 碗顿服( 此用量大，不能以一般的砂锅能容，故需合适容器) ，此属久煎浓煎，如此药效尽出而毒气大减。顿服则药效集中，易见速效。仍未见大汗，则加盖暖被，则大汗出。汗后缓缓拿掉被褥，避免风邪入侵。岳师常说: “汗出蒸蒸便是津”，大汗岂不伤津伤阳。陈士铎《辨证录•鹤膝风》云: “用黄芪补气以出汗，乃发邪汗而非损正汗也，非但不会亡阳，且反能益阳也”。本应遵循原方原法，但对于住院病人，又需急服缓解症状，严格煎法实有不便，药后可借谷气类之热来达到发汗之功，个人觉得可以热粥或热姜糖水以助热发汗。
2 现代运用之治疗急性发作期痛风
2. 1 现代运用小结
四神煎原文明确提出治疗鹤膝风，它是一种非化脓性的膝关节疾病，属“痹证”范畴，表现为显著的水液停滞和继发性功能障碍。其具有减轻滑膜水肿，抑制滑膜细胞分泌，增强细胞因子抗炎活性的作用，并能减轻局部炎症，改善关节肿胀等症状。方中黄芪、石斛、牛膝、金银花及远志均有调节机体免疫功能等功效，通过多环节、多靶点发挥作用，参与免疫调节、抗炎镇痛。广安门医院冯兴华教授等曾对该方治疗类风湿关节炎进行专门研究。潘氏等认为四神煎对膝性骨关节炎有显著疗效。程氏等可治疗糖尿病周围神经病变。龚氏用大灸疗法结合四神煎治疗支气管哮喘。可见临床运用广泛，但大部分只讨论到对类风湿关节炎、膝关节疾病的运用，鲜有提及对痛风急性发作期的治疗，这也为临床提供一个新思路。
2. 2 四神煎治疗发作期痛风病案举例
患者，男，19 岁。高中生，体型肥胖，BMI: 31kg /㎡。2015 年08 月20 日初诊，以“反复关节疼痛8 年，复发伴加重1 天”为主诉。曾服多种西药消炎止痛降尿酸，开始能获良效，反复发作久则效果不理想，1 天前病情加重。患者诉因病痛折磨，纳差不寐，辗转不舒，甚是痛苦。刻下症: 右侧髋关节、左侧膝关节外侧疼痛难忍，皮温升高，伴左侧踝关节肿胀，双下肢活动受限，不能行走，双手掌指关节、双足趾关节多次出现大小不等的痛风石。舌红点，薄黄苔，舌下脉络迂曲，脉弦。实验室检查: C 反应蛋白188. 5mg /L，降钙素原0. 12umo /L，血沉41mm/1h，尿酸737umol /L，肝功能异常。中医诊断: 痹证———痛痹，风湿热痹。西医诊断: 痛风( 急性发作期) 痛风性关节炎痛风石形成。拟方: 黄芪80 g，石斛40 g，远志30 g，川牛膝30 g，金银花10 g。煎服法按照鲍相璈的《验方新编》所书之法，日服1 剂，嘱温服后盖被发汗，汗后避风。急则治其标，试以重剂起沉疴，又考虑到患者年龄尚小但体型肥胖，故黄芪只用到80 g，同样达到大汗出。与近年来西医主张早期足剂量达标治疗相似。1 剂后，自诉夜间挥汗如雨，3剂后，自诉关节肿痛明显缓解，纳眠可。药后急性症状虽缓解，但四神煎量大效宏，考虑到患者体质情况，不应重阴重阳，故急性剧痛缓解后停服换方。复查: C 反应蛋白152mg /L，降钙素原0. 08umo /L，血沉13mm/1h，尿酸450umol /L，肝功能未见明显异常。此后未再急性发作，以他方温阳除痹为本加减。
按: 四神煎方剂组成药简力宏，以膝关节肿胀为主的病变最适宜，证属气血不足、三阴亏虚、风湿侵袭、痰瘀痹阻为基本病机者最为适用。而西医的痛风属“痹证”范畴，主要表现为急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎等。而痛风的急性期主要是痛风急性发作期关节炎，表现为膝关节、趾关节、手指关节及趾跖关节局部红肿热痛。首先其病机亦有因痰瘀痹阻加上风湿侵袭合而为病，导致急性发作。其次四神煎原文治疗鹤膝风，主要是膝部关节肿痛，而痛风的急性发作期亦是关节的红肿疼痛，甚至也是膝部的红肿热痛。再次，四神煎以补气发汗法治疗膝痹，而痛风发作期亦是正气不足加上风湿侵袭，发汗可使外邪从汗而解。那么四神煎同样适用于痛风的急性发作期。岳师常教导“只识病而不辨证，也就是只见森林，不见树木，分不出这个森林中这是什么树木，那又是什么树木”，四神煎拟为针对鹤膝风之专方，大剂量补气发汗而重起沉疴，但只辨病而不辨证亦是不可取的，从某种角度说，痛风亦是基于长期的痰浊瘀痹而导致的，而急性发作期是在此基础上复感外邪，那么“这个树木应当砍伐( 祛邪) ，那个树木应当培养( 扶正) ，诊断上虚实不分，治疗上则虚虚实实，损不足而益有余”。
