痛风性关节炎是由于嘌呤代谢紊乱和( 或) 尿酸排泄障碍致使尿酸盐沉积在关节及周围软组织中而导致的一种疾病。急性痛风性关节炎常于夜间发作，首次发作多于足部第一跖趾关节，病变关节红、肿、热、痛，常伴活动障碍，严重者可影响患者正常工作生活。杨锡燕主任是天津中医药大学第一附属医院老年病科科主任，研究生导师，从事中医临床及教学工作20 余年，学验丰富，对痛风的临床诊治积累宝贵经验，擅长从“湿、毒、瘀”治疗急性痛风性关节炎，笔者近两年有幸跟随杨师学习，现将其经验整理如下。
1 病机探讨
痛风性关节炎相当于中医的“痹证”，该病多与患者体质和平素饮食偏好有关。宋代《仁斋直指方》中记载: “肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰…故肥人多寒湿。”本病患者多为肥胖之体，素体脾虚湿盛，痰湿之体加之过食肥甘厚味，阻碍中焦运化，湿浊内蕴，日久化热，以致湿热互结，热从毒化，毒邪侵淫，久病入络，气血不畅，毒瘀互结，经脉痹阻，不通则痛。杨师认为湿浊、热毒、瘀血为急性痛风性关节炎的发病过程中三个重要病理产物，湿浊内阻、毒瘀互结是急性痛风性关节炎的病机关键。
2 治疗特点
2. 1 利湿泄浊，慎用苦寒燥湿之品 由于盛人多痰湿，此为发病的体质因素，平素饮食不节，使脾之运化、输布津液功能受阻，聚而成湿，湿浊内蕴。由于湿性粘滞固着，不易速去，日久成浊，留于关节经络。《素问•太阴阳明论》云: “伤于湿者，下先受之。”因此患者尤以足部肿痛就诊。湿浊既是病理产物，又是该病的致病因素。临床治以利湿泄浊，多采用淡渗利湿、健脾泄浊之品。药用茯苓、泽泻、生薏苡仁、粉萆薢、荷叶，此类药物中，茯苓、泽泻、薏苡仁味甘、淡，渗泄水湿，去浊而不伤正，脾健则利于湿浊运化。萆薢、荷叶性味苦、平，萆薢利湿去浊，多用于湿盛之体，同时祛风除痹，善治筋脉痹痛; 荷叶利湿以清中焦及血中日久蓄积之湿浊。用药中，慎用苦寒燥湿之品，黄柏、黄连、苦参等苦寒易伤胃，阻碍脾气运化湿浊，往往聚湿成痰，不利于病情好转。
2. 2 清热解毒，酌加善入血分之药 发病关节局部常红肿发热，甚至肿胀变形，屈伸不利，多为热毒侵淫，阻遏气血。杨师在利湿泄浊的基础治法上，加以清热解毒之品。药用金银花、山慈菇、土茯苓、槐花、百合、芦根、赤芍等。金银花为甘寒之品，攻善清热解毒、散痈消肿，《本草纲目》记载: “一切风湿气，及诸肿毒…散热解毒。”山慈菇清热解毒、消肿散结，尤宜于缓解急性痛风性关节炎的关节红肿胀痛，按之稍硬之症，但临床应注意其毒性，用量宜轻，亦不可久服。《本草正义》: “土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”槐花、百合、芦根，可清解血中之热毒，经现代药理研究亦有降尿酸作用。酌加善入血分之品，以达凉血之效，赤芍入肝经血分，以清热凉血为长， 《本草求真》云:“因于积热而成者，用此则能凉血逐瘀。”
2. 3 佐以活血化瘀，避免过施温燥 由于湿浊、热毒阻滞经脉，加之痛风性关节炎往往是病程较长，久病入络，气血瘀阻不通，筋脉痹阻，不通则痛，从而最终表现出该病的急性发作。临床常佐以活血化瘀之品，药用丹参、鸡血藤、地龙、延胡索、当归。丹参药性微寒，活血祛瘀消肿而不助热; 鸡血藤行血而不伤血，补血而不滞血，藤类药搜风剔骨，又可舒筋活络; 地龙性寒清热，入肝、脾经，善走窜，肝主筋脉，可通经络，尤宜于关节红肿热痛、屈伸不利之热痹; 延胡索活血止痛力强，当归则活血补血，攻补兼施。虽同为活血之品，杨师临床却较少应用川芎、红花等温燥之品，以防伤阴耗血，郁热内生，助长热毒之邪。
2. 4 中西医结合，急则治标对于痛风急性发作24小时内、既往无消化道症状及肝肾功能不全等禁忌症的患者，若疼痛明显，在予以中药治疗的同时，适当加以非甾体抗炎药或秋水仙碱等药物以缓急止痛，根据患者疼痛情况可适当减少用药剂量、频次或缩短疗程。结合患者就诊症状及既往血尿酸水平、尿尿酸排泄、肝肾功能等情况，考虑于痛风急性期立即或疼痛症状较前缓解后予以降尿酸治疗，对于尿酸生成增多患者，予别嘌醇片50mg，1 日1 次起始治疗; 对于尿酸排泄减少患者，予立加利仙12. 5～ 25mg，1 日1 次起始治疗。此时，需注意疼痛症状明显患者，血尿酸水平降低速度不可过快，以免加重疼痛症状的发生。对于既往无高血压病史患者，可用碳酸氢钠片1 ～ 2 片，1 日3 次碱化尿液，使患者尿pH 值控制在6. 5 ～ 6. 8，以利于尿酸的排泄。治疗过程中密切监测患者血、尿常规及肝肾功能等情况。
2. 5 缓则标本兼治，调补脾肾 痛风性关节炎患者经过约1 周急性发作期的治疗后，疼痛症状逐渐减轻，即进入痛风性关节炎慢性缓解期。该期患者多表现为关节隐痛，红肿消失，偶见皮下硬结，时有乏力、纳少腹胀、腰膝萎软、夜尿频等症。化验回报可见血尿酸升高，痛风病史较长者甚至可出现肌酐升高。虽然患者急性期症状缓解，但患者脾肾亏虚为本，在缓解期仍需在清热利湿、泄浊祛瘀基础上，加以调补脾肾之品，以求标本兼治，减少本病的复发率。脾肾充足，则水湿得运，浊瘀得化，阴阳得补，气血得畅。因此，可在原方基础上，根据患者舌脉及病程辨证论治，加用生黄芪、党参、炒薏苡仁、白术等健脾益气; 山萸肉、黄精、枸杞子等补肾益精; 菟丝子、杜仲、牛膝等益肾补阳，避免温热大补之品耗伤阴血，同时以达强腰膝之效。
2. 6 兼顾他症，辨病施治 痛风属于西医的代谢性疾病，尿酸的代谢异常往往与血压、血脂、血糖等指标的异常有密切联系，因此本病患者大多合并高脂血症、糖尿病、高血压、冠心病等代谢性及循环系统疾病，杨师对于临床出现以上合并症，充分考虑治疗药物对于血尿酸代谢及肝、肾功能的影响。对于高血压病，常选用氯沙坦、氨氯地平，在降压的同时，可辅助降低血尿酸水平，氯沙坦等血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂亦有逆转左心室肥厚，减少蛋白尿，抗动脉硬化的作用，此时，应避免使用噻嗪类、袢利尿剂及含有此类利尿药的复方降压制剂，以防减低肾脏对尿酸的排泄能力，引起血尿酸的升高，增加痛风性关节炎的急性发作风险; 而在中药处方中，杨师常加入夏枯草、菊花、牛膝等清肝火、利头目、引血下行，以缓解头痛、头晕等症状，降低血压。对于高脂血症患者，选用非诺贝特、阿托伐他汀，于方中适当加绞股蓝、苦地丁、决明子等以清热化痰，泄中焦之浊毒。痛风患者若合并有冠心病，亦需注意长期使用小剂量阿司匹林对血尿酸的影响，临床若必须应用此类药物则定期监测血尿酸水平。合并肝功能不全的患者，在治疗痛风性关节炎的基础方上，加入善入肝经，具有疏肝清胆作用的预知子、鸡骨草以达保肝之功。对于其它合并病，在治疗痛风性关节炎的同时，亦需采取相应积极治疗方法，减少对于痛风发作的影响。
2. 7 注重生活干预，未病先防 在应用药物积极治疗痛风性关节炎急性发作的同时，杨师亦十分注重健康宣教，即生活方式对于本病的干预。本病的急性发作常与饮食、运动、情志因素影响密切相关。
首先，应注意健康饮食，减少高嘌呤饮食的摄入，痛风性关节炎急性发作期禁食海鲜、动物内脏、肉类等; 另嘱患者增加饮水量，每日饮水量最好大于2000ml，以利于尿酸的排泄。同时，戒烟禁酒，适当增加每日运动量，调整积极情绪，避免关节局部寒凉刺激及过度劳累等。无论处于痛风性关节炎急性发作期或慢性缓解期，注重生活方式干预，配合药物治疗可以减轻症状，防止急性痛风性关节炎的再次发作。
3 病案举例
刘某，男，53 岁，2013 年8 月31 日初诊，诉右足部疼痛不适4 天。4 天前因饮食不节出现右足部疼痛不适，未见明显红肿，未诉发热、乏力，口服扶他林疼痛稍缓解，于外院查血尿酸: 528μmol /L，肝肾功能检查未见其它异常，痛风病史1 年，自诉未严格控制饮食。刻下: 时感右足部疼痛不适，触之局部微热，未见明显红肿，纳可，夜寐安，二便调，舌红苔白腻，脉弦。考虑患者证属湿热内蕴，浊瘀阻络。治以利湿清热，泄浊通络。药用: 土茯苓30g，粉萆薢30g，金银花20g，山慈菇10g，延胡索20g，百合20g，秦皮10g，白茅根30g，槐花15g，赤芍15g，当归10g，海桐皮15g，威灵仙15g。7 剂，水煎服，日1 剂。并嘱平素严格控制高嘌呤饮食，适当增加运动量。二诊: 右足部疼痛较前减轻，舌暗红苔薄白，于原方中去山慈菇、延胡索、秦皮、威灵仙，加鸡血藤30g，芦根30g，继服14 剂。三诊: 足部未发明显疼痛不适，于原方中适当加以茯苓、山萸肉等健脾补肾之品，如此是方，随证加减，继服1 月余，复查血尿酸降至324μmol /L，足部疼痛较前明显好转。
4 体会
随着饮食结构及生活方式的改变，痛风发病率较前明显增高。杨师于临床诊治急性痛风性关节炎时: ①注重湿浊、热毒、瘀血三大病理产物，脾肾不足为其本，湿浊内阻、毒瘀互结则为痛风性关节炎急性发作的病机变化关键。②充分体现中医辨证论治特点，急则治标，缓则治本，急性发作期多从“湿、毒、瘀”论治，以利湿泄浊、清热解毒为主要治疗原则，佐以活血化瘀，结合本期的病机特点，避免苦寒燥湿及温燥活血之品，疼痛明显者可结合西药减量治疗，以达到增效减毒之功; 慢性缓解期，则根据患者脾肾不足的体质特点，顾护脾肾，攻补兼施，标本同治，患者脾气健运，肾精充盛，先、后天之本得补，则助湿浊运化，气血畅行。③加强痛风管理，体现中医整体观念，即在药物治疗同时，强调饮食、运动等生活方式的干预，嘱患者改善原有饮食习惯，劳逸结合，调控情志，以达“形神共养”，避免痛风性关节炎急性发作的诱因，在药物治疗及生活方式干预下，将血尿酸水平控制在理想范围并维持3 个月以上，减少急性痛风性关节炎的复发，做到未病先防; 在积极治疗本病同时，兼顾他症，辨病辨证选择中医用药，全面考虑药物对尿酸代谢的影响，合理选择适用于痛风患者合并病的治疗药物，从而在有效治疗急性痛风性关节炎的同时，改善患者整体健康状况。
