麻黄连翘赤小豆汤源自张仲景《伤寒论》262条，“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”，在《伤寒论》中用于阳黄兼表不解者。现在很多医家利用麻黄连翘赤小豆汤解表清里、利湿退黄的功效，临床将之用于治疗湿热内蕴兼表邪未解之证。但徐笋晶等认为麻黄连翘赤小豆汤能宣畅肺气、发散瘀热，故亦可运用于湿热内蕴而并不兼表的诸多病证中。余以为麻黄连翘赤小豆汤可散肌表之寒湿、泻血中之郁热、利经络之水湿，故可用于痛风治疗，分析如下。
1 病因病机
1.1 麻黄赤小豆汤证的病因病机分析
张仲景麻黄连翘赤小豆汤主治“伤寒瘀热在里”之黄疸，其病机为风寒之邪客表郁遏不解，湿热郁积在里，外有表寒内有湿热。仲景对于黄疸的认识在《金匮要略•黄疸病脉证并治篇》中有“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”。“脾色必黄，瘀热以行”强调了黄疸发病的一个重要病因是“瘀”。《金匮要略浅注补正》曰：“一个瘀字，便见黄疸发于血分，凡气分之热不得称瘀……脾为太阴湿土，主统血，热陷血分，脾湿遏郁乃发黄……故必血分湿热乃发黄也。”正如肝病专家关幼波所云：“如果湿热郁阻于气分不会出现黄疸，只有湿热郁阻于血分才能发黄。”麻黄连翘赤小豆汤主治“伤寒瘀热在里”，这里的“瘀热在里”指的是瘀热阻于血分。由此可见，麻黄连翘赤小豆汤证的基本病机应是外有表寒未解，内有湿热闭阻脾胃气机，邪热瘀结于血。
1.2 痛风的病因病机分析
“痛风”病名在中医文献中早有记载，如巢元方《诸病源候论》称为“历节风”；王焘《外台秘要》述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称“白虎病”；严用和《济生方》则称为“白虎历节”；由朱丹溪首次提出“痛风”病名，一直沿用至今。痛风属中医痹证范畴。《内经》中提出痹证的病因为风寒湿三气，如“风寒湿三气杂至合而为痹也”，“所谓痹者，各以其时重感风寒湿之气也”，“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”。强调痹证的发生除了风寒湿外邪的侵袭外，还由于机体内部脏腑经脉之气失调、逆乱，“两气相感”才会发病。强调先有脏腑内伤、功能失调以及营卫不和等，然后风寒湿邪乘虚内侵，发生各种痹证。朱丹溪在其《格致余论•痛风》中分析了痛风的病因病机：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉水，或立湿地，或取偏凉，或卧湿地，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”认为本病是自身血分受热，再感风寒湿所发。
通过以上分析我们可以看出，黄疸与痛风的病机均有邪热瘀结于血，外有风寒未解，故均可用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗。
2 麻黄连翘赤小豆汤方义
麻黄连翘赤小豆汤由麻黄二两、连轺二两、杏仁四十个、赤小豆一升、大枣十二枚、生梓白皮一升、生姜二两、炙甘草二两组成。方中“麻黄以轻扬之味而兼辛温之性，故善达肌表，走经络，大能表散风邪，祛除寒毒”（《本草正义》），可外散风寒湿邪，使风寒湿邪从外而解；另麻黄辛，微苦，可透发血中郁热，有“火郁发之”之意。正如《本草正义》所云：“去邪热气，除寒热之说，及后人并治风热斑疹，热痹不仁，温疟岚瘴，其旨可见。”据现代药理研究麻黄“对关节疼痛有效”（《现代实用中药》）。杏仁味甘性平，配麻黄外散风寒表湿，疏通肌表之壅滞。连翘味苦，性微寒，清热解毒，消肿散结，可清血分之热，李杲谓之“散诸经血结气聚消肿”，本方用连轺（即连翘根）还有通络作用。赤小豆性平，味甘、酸，《本草再新》言其“清热和血，利水通经，宽肠理气”。《本经》述：“治疮疡、瘤气瘿起、结核有神，与柴胡同功，但分气血之异耳……赤小豆疏血分之结。”观张仲景赤小豆当归散便知。《本经疏证》云：“痈肿脓血，是血分病，水肿是气分病，何以赤小豆均能治之？盖气血皆源于脾，以是知血与水同源而异派，浚其源，其流未有不顺者矣。然凡物之于人，能抑其盛者，不必能起其衰，能起其衰者，不必能抑其盛。痈肿脓血为火之有余，水肿则火之不足。赤小豆两者兼治，既损其盛，又补其衰。”故此处赤小豆清热和血，利水通经，气血同治。连翘与赤小豆相配，清热散结消肿，利水通络止痛，针对血热湿聚所致的足趾关节红肿疼痛及痛风小结节可有治疗作用。梓白皮味苦，性寒，清热燥湿；大枣、甘草调和营卫，顾护胃气。全方配伍，散肌表之寒湿，泻血中之郁热，利经络之水湿，故可用于血热内郁、外感风寒湿之痛风。
3 病案举隅
王某，男，64 岁，2012 年8 月10 日就诊，自述患痛风20 余年，反复发作，两天前夜晚淋雨后自觉关节不舒，现手指、足趾小关节发热红肿疼痛，活动不利，腿部皮肤发黑，其余可，舌偏黯苔薄白，脉弦微数。此为痹证（痛风），辨证为寒热错杂。治疗当外祛风寒湿邪，内清热活血通络。方用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗，拟方予下：生麻黄10 g，连翘15 g，赤小豆15 g，桑白皮15 g，杏仁15 g，白芍15 g，桑枝15 g，生地20 g，川牛膝20 g，木瓜15 g，伸筋草15 g，葛根20 g，杜仲12 g，续断20 g。4 剂，水煎服，每日1 剂，2 次分服。复诊时关节红肿热痛均有所减轻，遂原方加减续服。
按语：观本例患者临床表现，乃外感风寒湿邪，入里化热，湿热之邪流注经络，痹阻筋脉关节而致。加之患病日久可致瘀，则出现皮肤紫暗，舌黯。治疗当清热通络，祛风除湿，行瘀除痹。方用麻黄连翘赤小豆汤祛风散寒除湿，清热活血通络，加白芍缓急止痛，生地清热凉血，川牛膝活血祛瘀通经，桑枝、木瓜、伸筋草祛风湿、舒筋活络，葛根透邪解热，也可疏通经络；痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，加之年老体衰，肝肾不足，所以配伍杜仲、续断补肝肾、强筋骨。全方配伍，清热祛风除湿，祛瘀通经活络，切合病机，故能取得良好的临床疗效。此外，临床上特别注意对于痛风病人还应强调饮食清淡，不宜食用海鲜、动物内脏、豆制品等含嘌呤高的食物，避免吹风受寒及过度劳累。
4 小结
综上，我们通过对麻黄连翘赤小豆汤的病机、主治、方义以及痛风的病因病机进行分析，说明麻黄连翘赤小豆汤可以用来治疗痛风。在临床上此方尚可用于治疗很多杂病，如荨麻疹、特应性皮炎、银屑病、湿疹、过敏性鼻炎、急性肾小球肾炎等。通过对于此方的探讨，我们也可以看出临床应用方剂时，要准确抓住疾病的病因病机，辨证论治，灵活化裁，这样才能扩大经方的适用范围。
