中医学之痛风首倡于朱丹溪，《丹溪心法》指出“……又有痛风而痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热……”，系由于嘌呤代谢紊乱，血尿酸增高，导致尿酸结晶沉积在关节及关节周围组织所致的特征性关节炎症，临床上以高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、痛风结石形成为特点。近几年研究显示，在我国随着人们生活水平的不断提高，饮食结构的变化及相关医学知识的缺乏，痛风的发病率逐年上升。本病急性发作期患者局部关节红肿热痛剧烈，轻微震动即可引起强烈的疼痛，甚致彻夜难眠，且持续数日，渐可致痛风性肾病或尿酸性肾石病等严重继发病，给患者身体、精神带来巨大痛苦。目前西医治疗以抗炎镇痛、抑尿酸合成、促尿酸排泄为主，虽疗效肯定，但毒副作用也为医患双方所忌惮。中医药针对痛风症状的缓解、指标水平的控制、长期预后及毒副作用等方面凸显出独有优势。笔者有幸随诊张鸣鹤教授，对张老应用中医药诊治痛风略有体会，现介绍如下。
1 湿毒内蕴是根本，运脾利湿贯始终
现代医学指出痛风与嘌呤代谢紊乱及( 或) 尿酸排泄减少所致高尿酸血症直接相关。张老临床发现患者在首次急性发病之前已有较长高尿酸血症期，张老认为持续异常增高的尿酸可归属于中医学“湿毒”范畴。《金匮要略心典》载: “毒，邪气蕴结不解之谓。”湿毒即是湿浊郁积日久成毒。湿性趋下，易袭阴位，重浊黏滞，此皆与本病病位多于下肢及病情缠绵、反复发作等临床特点相符。而“湿毒”为患必责之于脾。脾居中州，主司运化，升清降浊为气机枢纽。《素问•经脉别论》载: “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾之运化输布有权，则三焦通利，水谷精微布散，四肢百骸得充，筋脉骨骱滑利。反之，脾失健运，则酿生湿浊。因“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主四肢且痛风病在四末( 肢节肿胀) ，故其发生与脾密切相关。
从中西医结合角度来看，痛风发病系患者素禀不足，又平素饮食不节，致使脾运失健，输布失常，本应养正之精微不得正化，变生湿浊，久而成为内生邪毒，此相当于嘌呤过多摄入、代谢紊乱及尿酸排泄减少所引起的血尿酸升高，即高尿酸血症; 湿毒内生，弥漫三焦，困厄脾阳，而脾困愈甚，邪毒愈笃，久则湿毒流注肢节，聚结而成有形之邪，此类似于血尿酸溶解度达到饱和而析出并沉积于关节及其周围组织的尿酸盐; 湿浊瘀血胶结停聚，阻闭经络，蕴成热毒，煎灼筋骨，即可看作痛风发作的急性关节炎期。张老认为湿、热、瘀、毒为痛风基本病理因素，脾失健运、湿毒内蕴是本病根本病机，存在于病程各个阶段，故运脾利湿解毒应贯穿疾病始末。
“运脾”则促进水谷精微输布、转化，即减少嘌呤生成或尿酸合成;“利湿”可谓祛邪，使“湿毒”自二窍去，即促进尿酸排泄。张老药用多选具有燥湿利水之功的健脾药补运中焦脾气，杜生湿之源头，药如白术、苍术、茯苓等，据病情选用1 ～ 2 味即可; 利湿解毒药的选用有两方面考虑，一是因“湿毒”为顽邪，必以利湿泻浊功著之品前后分消方可奏效，药用猪苓、泽泻、车前草、土茯苓、萆薢、熟大黄。其中猪苓利湿效力最优，或可单用，而与泽泻、车前草配伍其效弥彰，此三者功专力宏，能使湿毒从小便清; 大黄乃泻浊解毒之佳品，可令湿毒自肠腑去。现代药理学研究亦证明，萆薢、土茯苓、泽泻、车前草等具有明确促进尿酸排泄或抑制尿酸生成的作用。二是因湿性重浊难去，易郁而化热，故又以清热、利湿、解毒兼备之品为宜，多配伍田基黄、黄柏、虎杖、防己等。
2 分期论治，合理配伍
张老根据痛风的病机特点，结合其临床特征，主要将其分为急性发作期和慢性缓解期分期辨治。
2. 1 急性发作期此期临床表现为下肢关节剧烈疼痛，好发于第一跖趾关节，亦可见于踝、膝、肘、腕等处，病部焮红灼热，肿胀明显并多于夜间突然发作，可伴有发热口渴、烦闷躁扰、小便短赤、大便秘结、舌红、苔黄腻、脉滑数等。此期以急性炎症反应为主，张老从“因炎致痛”、“炎生热毒”的观点出发，认为其病机为湿热郁而成毒，入于血分，与血搏结，致热毒瘀血胶结不解，热壅血瘀，炙筋灼骨而成。《格致余论》载: “痛风者，大率因血受热已自沸腾……夜则痛甚，行于阴也。”故此期当以清热解毒兼凉血活血为原则。用药多选金银花、红藤、虎杖、板蓝根、黄柏相伍共奏清热解毒之功。其中金银花尤善清解血中热毒，可透营转气，疗热痈肿毒效果尤佳; 虎杖、红藤偏入血分，均具清热解毒之功而又有活血散瘀之效，且红藤又可祛风通络止痛，二药相配每获良效。而清解热毒的同时勿忘配伍凉血活血药，如此则使瘀去热无所附，热除瘀无所生，药如鬼箭羽、红花、土鳖虫、赤芍等。
2. 2 慢性缓解期痛风发展至此期，病势已然渐缓，此为控制复发频率、延长复发周期，使病情得以长期有效缓解的关键时期。故准确把握病机，合理用药施治尤为重要。缓解期临床表现常无明显症状或仅关节轻痛，但血尿酸保持在较高水平。张老认为此时应重治病之根，以健脾益气、消导利湿为主，意在补运脾气、渗利湿毒。若有关节刺痛、僵硬变形，伴皮下结节或痛风结石等表现，则为痰瘀互结，须兼以活血化瘀、化痰散结。常用药物如红花、土鳖虫、川牛膝、鬼箭羽、穿山甲、王不留行、山慈菇、白芥子等。红花辛散温通，为活血祛瘀止痛之要药，现代药理证实其中所含红花黄色素具有扩张周围血管、抗凝、抗血小板聚集等作用; 土鳖虫、穿山甲乃血肉有情之品，均性善走窜，可入血分，破血逐瘀之力著，能通利经络，透达关节。此三者可使瘀去络通，通则不痛。川牛膝、王不留行活血祛瘀且皆性善下行，可引诸药直达下肢患处。山慈菇既可散结消肿又能清解余毒; 白芥子则散结止痛，善除“皮里膜外”之痰。此二者可改善皮下结节及痛风石表现。
3 随症加减，注重调摄
在分期治疗的基础上，张老针对不同患者的病机趋向、病变部位等具体特点，辨证论治，随症加减，灵活用药。如急性期关节疼痛、肿胀明显者重用猪苓、泽泻、车前草利水消肿，芍药、甘草缓急止痛，同时减少活血药的使用; 慢性缓解期出现结石、尿痛者，加鸡内金、海金沙、金钱草、穿山甲以排石通淋; 病在上肢者多选用羌活、威灵仙、川芎以通经达络，胜湿止痛; 病在下肢者则可选用独活、川牛膝、木瓜等引药下行; 累及颈项，出现颈部僵痛者，加葛根、伸筋草、桂枝以舒筋通络止痛; 肘膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、薏苡仁、泽泻、川牛膝、猫爪草以清热利湿、消肿止痛; 四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、露蜂房、漏芦、细辛等以解毒散结、消肿止痛。平时嘱患者适当调整生活方式和饮食结构是痛风长期治疗的基础。临床观察发现本病患者多嗜食肥甘厚味、恣饮醇酒，常伴肥胖、高血脂、糖尿病，《万病回春》载: “一切痛风肢节痛者，痛属火，肿属湿……所以膏粱之人，多食煎炒炙煿，酒肉热物蒸脏腑，所以患痛风、恶疮、痈疽者最多。”此外，劳累、受寒、起居无常等因素亦可诱发或加重病情。故张老十分重视日常饮食及生活方面的调摄，常嘱患者节制饮食，避免过量摄入高嘌呤食物，如海鲜、动物内脏、发酵食品等，并严格戒酒; 避免过度劳累、紧张、受寒、外伤等诱发因素; 尽量多饮水，以利尿酸排出，防止结石形成。
4 典型病例
李某，男，40 岁，2013 年12 月13 日初诊。主诉: 左足第一跖趾关节肿痛1 个月余。1 个月前因劳累突然出现左足第一跖趾关节肿胀、赤痛，痛势剧烈，尤以夜间为重，止作交替，于当地医院诊为“痛风”，予利加利仙、小苏打治疗，疗效欠佳。现左足第一跖趾关节红肿热痛，行走困难，拒按，局部皮温略高，伴口干苦、烦躁，小便短赤，大便不爽，舌红，苔黄腻，脉弦滑。查: 血尿酸518U/L，血沉94mm/h。既往有饮酒史20 年，酒量500g /d。已戒1 年。虑其病机以热毒炽盛为主，治宜清热解毒、活血化瘀、健脾利湿。方药: 金银花20g，红藤20g，虎杖20g，白术20g，黄柏20g，田基黄20g，土茯苓20g，猪苓15g，独活20g，鬼箭羽15g，红花10g，荜澄茄12g。12 剂，水煎服，每天1 剂。嘱患者清淡饮食，禁酒。
12 月27 日复诊，患者疼痛明显减轻，关节轻肿，行走已无碍，二便调。查: 血沉30mm/h。方药: 按上方减虎杖、鬼箭羽，加泽泻20g、川牛膝20g，继服12 剂。2014 年1 月8 日三诊，患者仅足趾关节偶有轻痛，余无不适，继服上方，以巩固疗效。
