痛风性肾病，又称慢性尿酸性肾病，是指嘌呤代谢紊乱、尿酸合成过多或排泄障碍引起高尿酸血症，尿酸及其盐类沉积于肾脏所致的临床综合征。据统计痛风在欧美地区高尿酸血症患病率为2% ～ 18%，痛风为0． 13% ～ 0． 37%，痛风有显著肾功能损害的患者占41%，25%死于肾功能衰竭。痛风性肾病在古代中医文献中无明确的病名记载，由于其临床表现可见腰痛、高血压、蛋白尿、血尿、低比重尿、肾结石等肾脏表现，以及手指、肘、膝、踝部、足跟等所患关节局部的红、肿、热、痛、活动受限等肾外表现的特点，故将本病归属于祖国医学中“痹症”“历节病”“白虎历节”“痛风”“腰痛”“血尿”“水肿”“石淋”“虚劳”“关格”等范畴。西医主要以降尿酸、促尿酸排泄等对症支持治疗为主，效果不甚理想且临床上常用的药物毒副作用较明显，在一定程度上加重了患者肾功能损害程度。中医学在治疗本病上可以弥补西医治疗的诸多不足，在这一领域则有着很好的发掘潜力。
董志刚教授，主任医师，硕士研究生导师，从事肾内科临床教学，科研工作三十余年。董师勤求古训，博采众方，善于理法，通于方药，衷于经典，临证善用名方而不拘古。笔者有幸拜于门下，随师临诊，受师教诲，收获颇多。董师经过长期临床实践，运用中医传统理论，结合现代临床医学，从痰湿血瘀论治痛风性肾病有独到见解，且每获佳效，现将吾师治疗痛风性肾病的经验概述整理如下。
1 痛风性肾病发病注重痰湿血瘀
董志刚教授认为痛风性肾病的病因有内外因之分，内因或为先天禀赋不足，肝、脾、肾亏虚，或饮食劳倦，损伤脾胃，或情志不畅，肝失疏泄，外因则与感受风寒湿热有关。本病基本病机为肝脾肾亏虚，痰湿血瘀内阻，证属于正邪实、虚实夹杂。在引起痛风性肾病的诸多因素中，痰湿血瘀占有重要地位。
《仁斋直指方论•痰涎》指出:“夫痰者，津液之异名”，《景岳全书》提出痰源于津液血气，“脏腑病，津液败，留而为痰”，五脏之病俱能生痰，皆起于脾肾。痰形成之后，可随气血运行，无处不到，内至脏腑，外达经络。《临证指南医案》记载“湿为重浊有质之邪”，《素问•太阳阳明病篇》曰:“伤于湿者，下先受之”，即湿邪具有黏滞、重浊、趋下的特性，湿邪可从外受或由内生，可从寒化可从热化，均可导致脾肾功能失调。外湿多由气候潮湿、涉水淋雨、久居潮湿所致，内湿则由肺脾肾功能失调，对水液运化失常。《诸病源候论》记载:“血之在身，随气而行，常无停积。若因坠落损伤，即血行失度，坠伤之处即停积，若流入腹内，亦积聚不散，皆成瘀血。”即瘀血是由血液停滞而成。津血同源，血行淤滞，则津液停滞，可以促进痰浊的形成;反之痰滞经络，则气机不畅，血行淤滞，以致痰瘀互阻。
《灵枢•痈疽》云:“津液和调，变化而赤为血”，痰源于津，瘀源于血，二者生理上相互联系，病理上相互影响。
湿、痰、饮一源三歧，水停则为湿为饮，湿聚而成痰。湿邪重浊趋下，性恶而好窜，易侵袭经络，流注于四肢关节，则见关节红肿热痛:经络痹阻，影响气虚津液运行输布，血滞而为瘀，津停而为痰，痰瘀互结，则致关节僵肿变形，屈伸不利;湿毒蕴热，煎熬尿液，可见石淋尿血。故本病主要的致病因素为“痰”“湿”“瘀”，同时又为病理产物。病机虽变化多端，但病机关键在于“痰”“湿”“瘀”“虚”四者相互作用，相互转化，虚实夹杂，其中“痰”“湿”“瘀”贯穿整个病理过程。
2 痛风性肾病从痰湿血瘀论治
2. 1 痰湿血瘀，五脏相关董志刚教授认为从痰湿血瘀论治痛风性肾病主要涉及的脏腑为肝、脾、肾，其次是心、肺，肝气易于郁滞，肝失疏泄，阻滞气机，气滞则血瘀，气滞则津停，津聚则为湿为痰，痰湿血瘀互结;脾为后天之本，主运化水谷精微，化生气血，运化水湿，若脾虚不足，则运化失职，水湿内停，湿邪聚而成痰，气虚则运血无力，致瘀血阻络，痰湿血瘀互结，积于脉道，痹阻经络;肾藏精，主水液，肾亏不足，则蒸腾气化失司，可导致水液的运化障碍，水液潴留为痰湿，痰湿阻络，则气机不畅，血行瘀滞;或为先天不足，后天失养，脾气气虚，无力行血，气虚血瘀，瘀阻脉络，痰湿内阻，以致痰湿血瘀互结;肺失宣发肃降，不能疏布津液，津液停聚而为痰，肺朝百脉，主气司呼吸，助心行血，血行瘀滞，肺脏病变则变生痰湿血瘀。脏腑亏虚，痰湿内阻，血滞为瘀，痰湿血瘀互结可见四肢关节红肿疼痛、痛风石、尿血、石淋、腰痛等症，临证中治疗以祛痰除湿、活血化瘀同时，根据五脏相关理论，调节其他脏腑功能，方能切中病机。在“祛痰除湿、活血化瘀”总则之下提出:祛痰除湿、健脾益肾、活血化瘀;祛痰除湿、滋补肝肾、活血化瘀之法。
2. 2 痰湿血瘀，分期治根据多年临证经验，董志刚教授根据痛风性肾病的病因病机及临床表现将其分为二期:急性发作期及慢性稳定期。急性发作期以关节疼痛、屈伸不利等症状明显加剧为主，或兼恶寒发热等表证，表现为邪气实，以风湿热痹及风寒湿痹为主;若表现腰酸绞痛难忍，尿夹砂石，尿频尿急尿痛或伴尿血，作石淋施治分湿热下注和气血阻滞，自拟痛肾一号，芍药、独活、防风、苍术、土茯苓、萆薢、黄芪、当归、川芎、甘草加减。慢性稳定期表现为正虚邪恋，以肝肾阴虚、气阴两虚及脾肾气虚为主兼夹湿热、寒湿、痰浊、瘀阻，自拟痛肾二号，黄芪、太子参、土茯苓、萆薢、藿香、佩兰、生地、赤芍、桃仁、杜仲、牛膝、白术、苍术、陈皮、甘草加减。急则治标，以通腑泄浊为要，辩治要点为痰湿血瘀。缓则治本，宜补脾肾滋肝阴兼顾祛邪。不同分期加以对症治疗，病证结合，可有效延缓疾病的发生与发展。
2. 3 痰湿血瘀，兼顾调气气、血、津生理上互相维系，病理上互相影响。气虚无力、气滞不行，不能行血布津，血滞则为瘀，津聚则为痰为湿，痰湿血瘀亦可加重气虚、气滞。朱丹溪云:“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身津液亦随之而顺矣”，李用粹指出:“痰随气升者，导痰先顺气;积痰阻气者，顺气先须逐痰，理气而痰自顺”，在《临证指南医案•胃脘痛》中明确指出:“经主气，络主血，一旦气既久阻，血亦应病，循行之脉自痹”。唐荣川亦云:“凡是治血者必调气，使气不为血之病，而为血之用，斯得之矣”。故临证中运用祛痰除湿活血化瘀药物的同时，酌情加入枳壳、陈皮、延胡索等理气药和黄芪、党参等补气药以补气行气，使气行则血行，气顺则痰消湿除，气机畅达，痰湿血瘀分消。
2. 4 痰湿血瘀，消补兼施痛风性肾病以中老年人多见，“人年四十，阴气自半”，其病变特点往往是以正虚为本、邪实为标的本虚标实之证，以痰湿血瘀为主要病理因素。董志刚教授多年来的临床实践证明，消法和补法是治疗本病不可分割的两个重要部分，治疗时应注重消补兼施、标本兼顾，消即祛痰除湿、活血化瘀等法，补即滋肝补脾益肾之法。临证时或以消为补、或消补兼施，根据本虚标实，痰湿、血瘀、寒热的偏重、缓急在临床出现的不同证型及其病机酌情进行加减。祛痰除湿、活血化瘀，祛除邪实，以清有形之邪，滋肝健脾益肾，补其不足，使有形之邪无以化生。
3 病案举例
刘某，女，86 岁，退休职工，2013 年4 月因周身乏力，腰酸痛，右足疼痛来本科门诊治疗。症见周身乏力，右足疼痛，纳差，尿色淡黄，尿中有泡沫，小便短少，24 h 尿量约1000 mL，大便秘结，1 ～ 2 日1 次，夜眠欠佳。舌质黯淡，苔白，脉弦滑。既往痛风性关节炎病史10 年。实验室检查:尿常规:尿蛋白+ + ，隐血+ ，镜下红细胞5 ～ 6 /HP，血肌酐392 mmol /L，尿素氮24. 0mmol /L，尿酸676 μmol /L;诊断为:慢性肾功能不全(衰竭期)，慢性肾脏病(CKD5 期)，痛风性肾病，高尿酸血症。中医辨证为脾肾两虚兼痰湿血瘀。治疗上在给予西医常规治疗的同时，选用补肾健脾，通腑泄浊，活血化瘀的中药。药用:牛膝、黄芪、太子参、广藿香、佩兰、土茯苓、生地、山药、陈皮、山茱萸、萆薢、苍术、赤芍、桃仁、泽兰、菟丝子、白茅根、大黄( 后下)。上方服用7 剂后，乏力、腰酸痛症状好转，右足疼痛明显减轻，复查肾功:血肌酐130 mmol /L，血尿酸492 μmol /L，尿素氮10． 2 mmol /L，尿常规无明显变化。嘱患者续服7剂，患者肾功:血肌酐115 mmol /L，尿酸350 mol /L，尿素氮8． 8 mmol /L，尿常规示尿蛋白+ ，隐血+ ，镜下红细胞4 ～ 5 /HP。患者继续服用中药汤剂至今，肾功能及尿酸均降至正常范围，仍在服用中药汤剂控制尿蛋白及隐血。
4 结语
痛风性肾病随着生活水平的提高，发病率呈逐年上升趋势，其病因病机不甚明了，目前仍是医学界研究攻关的热点和难点。董师以“痰湿血瘀”立论，治以祛痰除湿为法，五脏兼顾，分期治疗，兼顾调气，消补兼施，诊治痛风性肾病每收良效。对于痰湿血瘀论治痛风性肾病作用机制的研究仍需不断的深入、完善，以进一步探究痛风性肾病痰湿血瘀证的实质，不断提高中医药治疗痛风性肾病的疗效。
