痛风是嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少而致血尿酸水平升高，尿酸盐晶体沉积于组织或器官并引起组织损伤的一组临床综合征，主要表现为关节的红肿热痛，反复发作，后期常出现痛风石、间质性肾炎甚至关节畸形及功能障碍、尿酸性尿路结石等。西医治疗急性痛风性关节炎常采用多种药物联合运用，如给予秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素治疗，但易出现肝肾功能损伤、骨髓抑制、消化道不良反应、血糖升高、骨质疏松等副反应，患者耐受性低，故中病则止，复发率高。章祖林主任中医师系杭州市名中医，从医30 余年，在骨伤科疾病方面有着丰富的临床经验，常用四妙散化裁内服结合患处刺络拔罐疗法，对急性痛风性关节炎进行治疗，疗效显著。
1 病因病机
在中医传统典籍记载里，痛风属中医学“历节、白虎历节风、痹证”范畴。有关痹的论述最早见于《内经》，《素问•痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”中医学中亦有“痛风”病名，且历代医家均有所论述。元朝朱丹溪的《格致余论》就曾列痛风专篇，云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也。”章老师认为痛风性关节炎发病既有内因又有外因，内外因夹杂，正所谓“诸湿肿满，皆属于脾”、“脾为生痰之源、肾为生痰之本”，章老师认为内因致病主要为先天禀赋不足，肾失开合，三焦不利，分清别浊失司，后天脾胃虚弱，升清降浊无权，致湿热痰瘀等病理产物聚于体内经络，日久湿痰化热化毒，聚于关节筋脉而发病。外因主要为饮食不节，偏嗜膏粱厚味，致体内湿痰积聚，复因感受风寒湿热之邪或外伤劳倦，湿痰流注肢节，痹阻经络，气血运行不畅，故局部猝然红肿疼痛，甚则剧痛难忍，昼轻夜甚，反复发作。《金匮要略》云：“清邪居上，浊邪居下”，湿热痰瘀均为浊邪，故受累关节以下肢足趾关节为多见。寒湿为阴邪，午夜阴寒最盛，故疼痛多于午夜突然发生或加重，湿性重浊粘滞，故见关节肿胀，病程反复。关节剧烈疼痛不移，关节肿大畸形、关节周围瘀斑、结节，均符合痰瘀致病特点。急性痛风性关节炎起病急，多在夜间突发关节红肿热痛，其疼痛犹如虎噬难忍，关节活动受限，局部红肿灼热，兼有发热、心烦、口渴不欲饮、便干尿赤、舌红苔黄腻或燥、脉滑数等表现，常以足部第一跖趾关节受累，即所谓“膏粱之变，足生大疔”。章老师认为本病在急性关节炎期，多属中医学“湿热痛痹”范畴，由于风寒湿热毒邪外侵，湿热痰瘀闭阻经络，不通则痛，以邪盛标实为主。病机特点为本虚标实，脾肾亏虚为本，风寒湿热、痰瘀内蕴关节闭阻经络为标。
2 治疗经验
2.1 病因及治则 章老师认为急性痛风性关节炎多为湿热痹阻，热毒壅盛，不通则痛，章老师在汲取前人经验的基础上，结合自己多年临床实践，指出治疗当遵循“急则治其标”的原则，当以祛邪为先，以中药清热解毒、利湿泄浊为主，佐以活血化瘀、通络止痛之品，联合患处刺络拔罐，使邪有出路，临床收效颇佳。常用方药以四妙散为主方，伍用凉血解毒、活血通络之品，临床应用，收效显著。
2.2 用药章老师常用药：苍术10 g，黄柏10 g，牛膝15 g，薏苡仁30 g，山慈菇10 g，泽泻10 g，土茯苓15 g，萆薢10 g，防风10 g，广地龙15 g，木瓜10g，川芎10 g。7 剂，1 剂/d，水煎分2 次服，1 周为1个疗程。四妙散出自《成方便读》，有清热利湿之功，主治湿热下注之证，黄柏清热燥湿、解毒疗疮，善治下部湿热，随症配伍薏苡仁、苍术健脾利湿，清热利湿；土茯苓、萆薢、山慈菇降泄浊毒，泽泻利小便，清湿热，使毒邪湿浊从前阴而出；防风解表祛风，胜湿止痉，取“风能胜湿”之意；川芎理气止痛，取其治湿理气，使气行则湿行，湿行则热无所存之意；地龙活血通络；牛膝兼有活血祛湿通络及引药下行之功，使湿热之邪有出路；木瓜通络止痛。本病因湿热为患，故重用清热解毒之品，使湿去热清毒解，辅以活血化瘀通络，则经脉流通，血脉周流，湿热、邪毒无所依附；佐以虫类药搜剔络道而通络止痛，诸药合用，共奏清热利湿解毒泄浊、活血通络止痛之功，能明显改善症状，降低血尿酸浓度。
2.3 辨证加减 章老师指出临床上还要注意随症灵活加减，如局部灼热感明显、尿黄、便秘、舌红、苔黄、脉数者，加石膏40 g，生地12 g，丹皮12 g；疼痛剧烈者，加全蝎6 g，蜈蚣2 条，延胡索15 g；关节屈伸不利者，加伸筋草15 g；小便有涩痛、舌红苔黄、脉弦者，加金钱草30 g，鸡内金15 g，玉米须12 g；关节肿胀明显、纳呆、乏力、小便不利、苔腻、脉滑者，加猪苓10 g，茯苓10 g，白术15 g；皮肤瘀紫、舌质暗紫、脉涩者，加炒甲片6 g，丹参15 g，赤芍15 g；关节疼痛游走不定、身热恶风、苔薄、脉浮者，加用独活10g，白芷10 g，秦艽10g；病程较长关节畸形者，加皂角刺10 g，夏枯草10 g，僵蚕6 g。章老师指出根据患者病情体质情况，随症加减用药与用量，在辨证施治时，注意结合现代研究，选择有降低血尿酸的药物，比如土茯苓、萆薢、车前子、泽泻、茯苓、薏苡仁有增强尿酸排泄作用，其治疗效果更好。四妙散加味治疗痛风能改善关节红、肿、热、痛症状，且安全可靠，无明显不良反应，患者依从性好，从而体现了中医药治疗痛风独特的优势和特色。
2.4 辅助治疗 章老师指出急性痛风性关节炎湿热痰瘀闭阻经络，不通则痛，根据《灵枢•九针十二原》篇中“宛陈则除之”的治疗原则，予红肿热痛处常规消毒后，用梅花针围刺，手法刺激视病人耐受情况而定，所刺部位全部以渗出血珠为度，局部留罐5min，出血以3~5 ml 为宜，消毒后保持患处干洁，隔日1 次，1 周为1 个疗程。刺络法在临床上具有通经活络、开窍泻热、消肿止痛的作用，拔罐法能改善局部微循环，缓解血管痉挛，从而达到了消肿止痛之目的。刺络拔罐、中药内服相互促进，既能泻热除湿，又能通经活络、祛瘀止痛，使局部浊邪得泻，故症状改善加快，充分体现了中医学“内外结合、标本兼顾”的治疗理念。
2.5 饮食禁忌及生活调理 章老师指出痛风患者饮食调摄极为重要，给予患者科学合理的饮食及生活指导，急性期严格控制膏粱厚味、忌酒、咖啡、海鲜、动物内脏、豆制品及碳酸类饮料，平素饮食宜清淡，多饮水，碱化尿液，以增强尿酸浊毒的排泄。避免过度劳累、紧张、受冷、受湿、关节损伤等诱发因素。
3 验案举例
王某，男，45 岁，职员，2012 年2 月6 日因“右足第一跖趾关节肿痛反复1 年，再发1 d”来诊。既往体检，平素嗜酒，患者1 年前出现右足第一跖趾关节肿痛，否认外伤史，1 年来每因饮酒、受凉后反复发作，红肿明显，疼痛如灼，夜间尤甚，痛不能寐，未规范治疗，自服消炎止痛药后于1 周内疼痛好转，昨晚夜宵饮啤酒五瓶，夜间突发右足第一跖趾关节疼痛如虎咬，痛不可触，活动受限，伴有心烦口渴，小便黄，大便未解。查体：神清，痛苦貌，体型偏胖，右足第一跖趾关节红肿明显，触痛明显，肤温较健侧升高，舌质红，苔黄腻，脉弦。辅助检查：血常规：白细胞1.1×109/L，中性粒细胞79%，超敏C 反应蛋白19.6mg/L，血清尿酸615 μmol/L，血肌酐、尿素氮无殊；右足X 线摄片检查示右足第一跖趾关节周围软组织肿胀，未见明显骨质破坏。诊断：痛风性关节炎。辨证为湿热蕴结、痰浊瘀阻型。治以清热解毒利湿，活血通络止痛。方选四妙散加味：苍术10 g，黄柏10 g，牛膝15 g，薏苡仁30 g，山慈菇10 g，泽泻10 g，土茯苓15 g，萆薢10 g，石膏40 g，广地龙15 g，木瓜10g，忍冬藤20 g，7 剂，水煎服，1 剂/d。再于患处刺络拔罐，右足第一跖趾关节红肿周围0.5 cm 范围内，每次局部留罐5 min，出血以3~5 ml 为宜。治疗同时嘱患者忌酒、咖啡、海鲜、动物内脏、豆制品及碳酸类饮料，多饮水，患足保暖。第3 天来诊时患处红肿疼痛明显缓解，7 剂后，患者疼痛消失，续服健脾利湿中药14 剂后，复查血常规、血尿酸恢复正常。随访半年，未曾发作。
4 讨论
痛风是人体内嘌呤新陈代谢发生紊乱，尿酸产生过多或尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作炎性反应。江南多湿气，再因患者酒食过度，使脾胃运化失司，湿浊内生，郁久化热，热盛化毒，痹阻经络关节，气血运行不畅而发病，其病机特点为本虚标实，急性期发作遵循“急则治其标”的原则，当以祛邪为先，以中药清热解毒、利湿泄浊为主，佐以活血化瘀、通络止痛之品联合患处刺络拔罐，使邪有出路，红肿疼痛消失后，予健脾利湿以固其本，平素注重饮食调摄，以防复发。
