痛风是由体内嘌呤代谢紊乱和( 或) 尿酸减少所导致的晶体相关性关节病，临床表现为高尿酸血症、急性发作性关节炎、痛风石和痛风肾病等。痛风急性发作，疼痛剧烈，严重影响患者的身体健康和生活质量。西医对痛风的治疗方法单一，且有肝肾损伤及胃肠道反应等毒副作用。
中医多数医家从脾肾论治痛风，虽取得较好疗效，但在快速缓解急性期肿胀疼痛及减少痛风反复发作等方面仍存在不足。研究显示痛风病位证候要素中，频数排在前3 位的为肝、脾、肾。通过对痛风的临床特点及其用药规律研究，可以发现肝的脏腑功能失常与痛风发病关系密切。
1 古医家对痛风的认识
痛风属于中医学“痹证”范畴，朱丹溪首提“痛风”之名。根据其临床特点，痛风与古代文献中记载的历节风、脚气、白虎历节等相似。《丹溪心法》载: “痛风，血久得热，感寒冒湿，不得运行，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也，亦有血虚痰逐经络上下作痛。”《类症治裁》载: “ 痛风，痛痹一症也，……初因风寒湿郁痹阴分，久则化热而痛，至夜更剧。”清•陈歧《医学传灯》: “痛风者，遍身疼痛，昼减夜甚，痛彻筋骨，……皆由肝经血少火盛，热极生风，非是外来风邪”。虽然现代医学之痛风，不等同于上述文献中所提“痛风”，但其主要症状有许多相似之处。古人认为痛风或因血虚，或因血热，酿生湿热痰浊之邪，郁痹经络而成。可见痛风与血关系紧密。李东垣在《医学发明》中指出: “血者，皆肝之所主，恶血必归于肝。”血之病与肝密不可分。肝主藏血，肝气舒畅条达，血液才得以随之运行，藏泄适度。若肝疏泄功能失常，一方面导致藏泄失度，脉中血虚; 另一方面气机郁滞，血行不畅，瘀血产生，久则化热。这两方面均会产生恶血，恶血流注肝经，滞留关节之间，久则化热，进而作痛，发为痛风。
2 痛风易感因素和肝的关系
2. 1 饮酒李鑫德等对1713 例痛风急性发作的诱因进行分析，显示饮酒是痛风急性发作的的重要诱因。在古代文献中也有相关记载，如《金匮要略》中提到: “历节痛不可屈伸，此因饮酒当风汗出所致。”中医认为酒归肝、肺经，为大热有毒之品，《诸病源候论》中载: “酒性有毒，而复大热饮之过多，故毒热气渗溢经络，浸溢腑脏，而生诸病也。”“酒者，水谷之精气也，其气剽傅而有大毒，入胃则酒胀气逆，内熏于肝胆，故气肝浮胆横。”长期饮酒必致酒毒、湿热之邪蕴结肝胆，郁积之甚则痹阻肝经，发为痛风。
2. 2 劳累调查显示，劳累是痛风急性发作的另一重要诱因而肝与劳累有密切关系。《素问•六节藏象论篇》载:“肝者，罢极之本。”明•吴昆认为: “动作劳甚，谓之罢极，肝主筋，筋主运动，故为罢极之本。”劳累会导致肝功能失常。《素问•五藏生成篇》载: 人卧血归于肝”，王冰注: “肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏何者，肝主血海故也。”劳累一方面耗伤气血，导致肝血亏虚，化生和涵养肝气不足，使之疏泄功能失常，滋生痰湿浊瘀。另一方面劳累导致脾气虚弱，脾主生血，脾气亏虚，生血不足，加重肝血的亏虚。劳累导致气血亏虚，进而影响肝的疏泄功能，易使痰湿浊瘀痹阻经脉，发为痛风。
3 痛风临床特点与肝的关系
3. 1 痛风发病部位及发病时间 王庆文等对419 例痛风患者的研究显示: 79. 7 % 的患者以第一跖趾关节为首发部位，其次为踝关节( 12. 4 %) 。《灵枢•经脉》载: “肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉”。痛风最常见的首发部位恰为肝经循行起始之处。根据《素问•血气形志篇》记载: “……少阳常少血多气，…… 厥阴常多血少气”。
肝经为多血少气之经，经气相对较少，血行较为迟缓。《灵枢• 九针十二原》载: “ 所出为井，所溜为荣，所注为输，所行为经，所入为合。”经气初出似井穴，浅而小，然后逐渐汇聚。可见肝经起始之处经气相对不足，无力推动血行，加之痰湿浊毒其性重浊粘滞，极易在此痹阻经脉，发为痛风。
痛风大多在半夜发病，《类编朱氏集验方•脚气》载: “ 夜半脚气痛绝。”足厥阴肝经流注时辰为凌晨1 时至3 时，足少阳胆经为11 时至1 时，夜半血行迟涩，加之经气推动无力，血中的痰湿热毒易在此时痹阻经脉。
3. 2 痛风临床症状及治疗 痛风急性发作期，临床常表现为口苦、口干、心烦或发热，舌红苔黄腻，脉弦或弦数等肝胆湿热证之象。有研究显示，肝胆湿热证患者机体炎症反应，缺血较重，氧自由基释放增加。当组织在缺血缺氧状态下时，黄嘌呤氧化酶的活性将增加，若此时摄入含嘌呤较高的食物，会使体内尿酸水平增高，引发痛风。
赵恒立等运用清肝降浊法自拟二秦降酸饮对62 例痛风性关节炎进行治疗，患者疼痛减轻，尿酸有明显降低。张勇等以清肝化浊法，运用龙胆泻肝汤加味治疗痛风性关节炎100 例，取得良好效果。有统计显示，女性往往在绝经期之后发生痛风。女子以肝为先天，绝经期后，肝经气血不足，血中产生的痰湿浊瘀极易痹阻肝经发为本病。
4 痛风用药规律与肝的关系
佟金秋等统计得出痛风内治法高频药物归经以归肝经的药物为主，其后是归脾、胃、肾经的药物，通过药物归经可以看出，痛风的病位与肝经密切相关。相关研究显示，治疗痛风的高频药物排名靠前的为牛膝、土茯苓、甘草、萆薢、黄柏、苍术、车前子、薏苡仁、黄柏等。归肝经的有牛膝、土茯苓、萆薢、苍术、车前子。土茯苓为清热解毒药，苍术、萆薢、车前子为利湿药，牛膝为活血化瘀补肝肾之药，高频药物的功效以清热和利水渗湿为主，这说明痛风的主要证型以湿热为主。从药物的性味归经研究可以看出常用药物紧扣其病位在肝，以肝脾肾功能失调为本，湿热蕴结乃其病机关键。
5 肝脾肾代谢功能失调，为痛风重要病机
5. 1 肝脾不和，运化失常湿热痹阻、痰湿阻滞是痛风常见中医证型，湿热痰浊是体内水液代谢异常的产物。肝的疏泄功能对体内水液代谢有间接调节作用。《内经》中提到“土得木而达”。若肝气不疏，或疏泄太过，均会导致脾运化失常，进而影响水液代谢，生成湿热痰浊等病理产物，闭阻经脉而为痛风。( 1) 木不疏土，脾失健运，酿生湿热。肝疏泄不及，则无力助脾运化水湿。《血证论•脏腑病机论》“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”《读医随笔》记载: “脾主中央湿土，其性镇静，……静则易郁，必借木气以疏之”。可见脾乃湿土，易于壅滞，若得不到肝的疏泄，则无力运化水湿，水湿聚生，阻碍气机，气机郁滞，郁而化热，酿生湿热之邪。痛风急性期，关节剧烈疼痛肿胀，颜色鲜红灼热，脉弦数，可有发热、口苦等症，此为湿热之邪郁阻经络之征。( 2) 肝木侮土，脾气虚弱，痰湿内生。肝气过旺，横逆乘脾，损伤脾气，可致脾气衰弱，《金匮要略论注》载: “肝木侮土，则土衰而水浊。”《儒门事亲》中也提到: “愤郁不得伸，则肝气乘脾，脾气不化，故为留饮”。脾气虚，脾胃升降功能失调，清者难升，浊者难降，导致水湿聚而成痰。朱丹溪谓: “痰之为物，随气升降，无处不到。……凡痰之为患，……为寒热肿痛，为痞膈，为壅塞;……或四肢麻痹不仁。”痰饮流注，经脉痹阻。
5. 2 肝肾亏虚，痰瘀阻滞 肾主水，司开合。肾的主要作用一是将来自水谷精微、具有濡养、滋润脏腑组织作用的津液输布全身; 二是将各脏腑组织代谢后的浊液排出体外。而肾司开合的功能失常一方面与肾气亏虚有关，另一方面与肝之疏泄功能失常关系密切，肾司二便，其职在肝。肝阴虚，疏泄失常，可引起肾司开合失常，体内之浊水无法顺利排出，进而聚生痰湿浊毒。肝肾亏虚，精血化生不足，肝脉失养，气机失调，血行不畅，血中之痰浊易痹阻经脉。老年痛风，发病前常无暴饮暴食，发病时关节肿痛灼热较轻，皮色暗红，此为年老肝肾亏虚，痰瘀滞留骨节所致。
6 讨论
痛风患者多肥胖之人，或嗜食酒肉、或劳累过度、郁闷不畅，湿浊内生，久蕴不解，郁而化热，故湿热是其发病之重要基础。西医所说尿酸为正常代谢产物，若生成过多，就与中医所言津液不归于正化酿生痰浊、湿热相似。因此痛风为气血津液代谢与失调而成，津液代谢与肝脾肾密切相关，因肝失疏泄，气机失调，脾失健运，肾失气化，致使水湿内生，蕴久化热，湿热痹阻肝经，而成痛风。从痛风用药规律可以看出归肝经的清热利湿药在治疗上较常用，因此从清利肝经湿热论治痛风有其可行性。
