痛风是由血尿酸沉积诱发免疫反应引起的晶体性关节病，其基础病变是由嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症。本病可分为原发性和继发性两大类，原发性痛风大多数病因不明，常伴有高血压、高血脂、高血糖、动脉粥样硬化等，可能与胰岛素抵抗有关。继发性可由肾脏病、血液病、肿瘤及药物引起。遗传因素对痛风发病有重要影响，原发性痛风约15%-25%有阳性家族史。痛风属中医“痹症”范畴，急性发作期以“热痹”为主。《黄帝内经》认为痹症总因不外“风寒湿”三气，对于热痹《素问•痹论》提到：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”。金元时期朱丹溪在其著作《格致余论•痛风论》中首次提出“痛风”病名，第一次将痛风作为一个疾病确立，对本病有了较为完善的辨证思路。其曰：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也”。此段论述，认为“血热”是痛风的内在因素，但单纯血热并不会发“痛风”，要有外因，如寒凉外搏等才会诱发。因此，病因可概括为“热血得寒，污浊凝涩”，“浊热”是导致痛风发作的直接原因。另有《丹溪心法》中曰：“大率有痰，风热，风湿，血虚”，又曰：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络”。同样也提到了湿与热，由此可见，金元时期对痛风病机中的湿与热已经比较重视。
痛风非传统痹症，传统痹症偏重于外感，而痛风则是以内伤为主。根据多年临床经验，我们认为，痛风多因先天禀赋有异，后天调养不利，导致脾失健运，升清降浊无权；肝失疏泄，气机流通不畅；肾失气化，分清泌浊失司；肝脾肾三藏不和，湿浊内生。湿浊随气血运行，流于经络，注于骨节，波及五脏。初起湿浊较轻，能随气血流通而不沉积，此时尚不至为病。如湿浊不断产生阻碍气血运行或正气亏虚气血运行迟滞或遇外邪气血凝滞，则湿浊停聚，凝滞筋脉、骨节、脏腑而致病。湿浊停聚又加重了气血痹阻，形成恶性循环。湿浊积聚，受热煎熬，渐成其形，初以痰浊为主，久则可见痛风石。
痛风发作期以湿热郁阻为主，缓解期以脾虚、肾亏、肝郁、湿阻为主，涉及肝、脾、肾三脏。病理产物主要为“湿浊”，湿浊贯穿始终，遇诱因如饮酒、恣食膏粱厚味、过度运动、劳累、受寒、手术、药物等，皆可加重湿阻，使湿郁化热，湿、热是病机中最重要的两点。故其肿多因湿浊积聚不散，其痛多因湿郁化火燔灼。
“邪成窠臼、湿郁化热”是我们对急性痛风病机的总结。湿性趋下，痰易横行，痛风发病多从下肢开始，所以，我们将病邪定为“湿”，而不是“痰”。痛风石、痛风局部关节肿胀畸形，是湿炼成痰，痰浊聚集的结果，但这种痰核并不作痛，化痰散结并非急性痛风治疗的重点。然痰浊壅阻，气血不畅，容易导致湿气聚集，郁而化热，所以急性痛风经常发生在痰核周围。因此，我们提出“痛风窠臼说”，认为痛风发作必有窠臼，窠臼是痛风反复发作的基础。无窠臼难成“郁”，湿不郁则不会化热。所以，急性期重点在祛除“郁热”，缓解期重点在防止“湿郁”。急性痛风过程中可能会出现热极生火，火动生风的现象，然“热清则火熄，湿去则痰化”，湿、热仍是治疗的核心。
痛风也可以见到瘀血的症状，特别是反复发作的患者，然痛风的血瘀是湿阻热壅所致，清热利湿后经络通畅则气血通利，瘀血自解。急性期加入活血化瘀的药物，是为了更好地清热利湿，而且必须在清热利湿的基础上才能加用，否则可能会加重病情。对于痛风之风，有两层涵义，一是痛风急性发作时疼痛剧烈、发作迅速，似风忽来，此风非外风，而是热极化火生风。火热得风则易燔，所以急性发作，稍受风即可加重疼痛。以“痛风”为名，充分体现了疾病的特点。另一层涵义是指感受风寒湿邪，痛风虽为内伤病，但并非完全与外感无关，风寒湿邪入侵，可以加重经络的痹阻，使湿郁加重，反而热化，见红肿热痛。
治急性病当力宏效专，避免药力分散，所以遣方用药要抓住主要矛盾，而我们认为的急性痛风的主要矛盾就是“湿、热”。在反复的临床实践中，笔者总结出由10味中药组成的清热利湿方：忍冬藤30g，威灵仙15g，延胡索10g，土茯苓30g，绵萆薢15g，白术12g，车前草15g，虎杖15g，秦艽9g，葎草15g。用法：水煎服，日一剂。加减：湿重、血尿酸增高明显加苍术、薏苡仁、泽泻；热重、血沉、C-反应蛋白增高明显加黄柏、石膏之类；湿热并重者可再加茵陈、积雪草、六月雪等。关节肿甚者重用虎杖，可加络石藤、山慈菇通络散结消肿，使湿热从肠腑而泄。痛甚者重用忍冬藤，痛甚伴阳虚者加制川乌、炮附子。局部紫暗伴瘀血者可加赤芍、桃仁、红花、炮穿山甲。皮下结节或关节肿大畸形可加天南星；久病或关节痛反复发作者可加蕲蛇、乌梢蛇；累及上肢关节者可加姜黄、桑枝；下肢为主加川牛膝、独活。大便稀可加干姜、骨碎补等，伴结石者加车前子、金钱草、鸡内金。
方药分析：方中以忍冬藤清热解毒，疏风通络为君，《履巉岩本草》：曰“治筋骨疼痛”。《本草纲目》言：“治一切风湿气及诸肿痛⋯⋯散热解毒”；土茯苓、绵萆薢、白术、车前草四药利湿，为右臣。此四药中以土茯苓为主药，绵萆薢、白术、车前草分别入肝、脾、肾佐助土茯苓。现代研究认为，土茯苓能够降低血尿酸，抑制黄嘌呤氧化酶，增强机体抗氧化能力，保护肾脏，减少痛风发作。车前草也有较好的降尿酸作用；虎杖、秦艽、葎草三药清热，为左臣。清热三药，以虎杖清热散瘀为主，葎草清热利尿，秦艽清热舒筋，二药共同佐助虎杖。研究发现，虎杖提取物能抑制人外周血单核细胞炎性因子基因的表达，有效降低家兔急性痛风性关节炎关节液中白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α的含量，对急性痛风有治疗作用；延胡索辛散、苦泄、温通，在方中为佐药。临床证实本品止痛作用较乳香、没药、五灵脂为强，为中药中的止痛良药。李时珍在《本草纲目》中归纳延胡索有“活血、理气、止痛、通小便”四大功效，并推崇延胡索“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”；威灵仙味辛温，能祛风通络止痛。因其走窜之力强，故可引清热利湿之药入络，直达病所，搜剔经络之湿热，达到治疗筋骨病的目的。其与君臣药性相反，可以防君臣过度寒凉，有反佐之义，所以，威灵仙在方中为佐使药。“以温通解郁热”，即在清热利湿药的基础上加入威灵仙、乌头等具有辛温通络作用的药物，使郁热得以疏散，以助清解，这是笔者治法的一大特点。
急性发作期只用清热利湿药，一是药力难达病所，二是恐寒药伤阳，不利于布散湿热，反使疾病难愈。而热药有行药力之功，有温阳化湿之效，有通经达络之能，且急性期局部红肿热痛，与热药同气相求，所以热药还可以引清热药直达病所。可见温阳通络的药物既有反佐之功，又有引经之妙。另外，痛风患者往往是虚寒体质，关节炎只不过是局部郁热，热药可以固护阳气，可以更好地兼顾局部的热与整体的寒的矛盾，看似相反，实则相成。
验案举隅
患者某，男，43岁，浙江人，2012年10月来诊，患者2012年4月30日首发痛风，以左侧第一跖趾关节为主，5月2日外院就诊时用地塞米松针5mg，2d，继用芬必得治疗约20d，后因加用别嘌醇复发。复发后予强的松片5mg/d，秋水仙碱片0.5mg，2次/d。强的松片用30d后停用，继续用秋水仙碱片约20d，并配合中药口服。用药后症状有所缓解，但跖趾关节僵直未完全消除，停药后又复发。7月8日做小针刀，疼痛缓解，不久再发。为控制疼痛，一直服用止痛药，并中药口服及泡脚，但关节痛仍未愈。患者多方求医，尝试各种方法，病情却逐渐加重，严重影响工作生活，此次因停用别嘌醇片痛风再次急性发作来诊，时已不能独立行走，需借助拐杖。患者平素除痛风外尚有前列腺炎，过敏性鼻炎，慢性胃炎，慢性结肠炎，复发性口腔溃疡等。来门诊后查：左侧第一跖趾关节红肿明显，不能碰触，血尿酸568μmol/L，肝酶偏高。西医诊断：痛风，中医诊断：痛风，湿热痹阻。予清热利湿方加减：忍冬藤30g，威灵仙15g，延胡索10g，土茯苓30g，绵萆薢15g，车前草15g，虎杖20g，秦艽9g，葎草15g，络石藤15g，六月雪15g，黄柏6g，苍术9g，乌梢蛇9g，止痛药继续，7剂后红肿明显消褪，但左足触地时仍痛，前方稍作加减续服，止痛药减量。2周后脱离拐杖，逐渐停用止痛药，仅用中药维持。3个月后，患者血尿酸389μmol/L，肝酶正常，停用所有药物，病情稳定，稳定持续时间长达近1年。
2013年12月25日，患者因年底应酬多，加之劳累后痛风再发，左侧第一跖趾关节肿痛明显（此次未用拐杖），伴晨起打喷嚏、流清涕，畏寒，偶口苦，大便稀，夜尿次数多，舌淡红润，中有裂纹，边有齿痕，苔前1/2薄白腻，后1/2黄厚腻，脉左关尺沉缓有力，右脉沉无力，关尺弱。考虑肝经湿热、脾肾阳虚、肺寒不宣，拟清热利湿、健中温肾宣肺，予清热利湿方合理中丸合麻黄附子细辛汤加减。此时患者情绪已经比较稳定，已经相信中医疗效，没有加用西药。方如下：忍冬藤30g，土茯苓30g，车前子（包煎）30g，绵萆薢15g，虎杖15g，葎草15g，秦艽9g，炒苍术6g，炒黄柏6g，薏苡仁30g，生甘草6g，生晒参6g，炒白术15g，茯苓30g，干姜6g，生麻黄6g，黑顺片（先煎）9g，细辛3g，砂仁（后下）12g，生牡蛎（先煎）30g，炒防风9g，地龙12g。水煎服，日1剂，共7剂。
2013年12月31日，二诊，诉服上方后出现腹痛、腹泻，腹泻后第一跖趾关节肿痛明显好转。上方去虎杖15g，甘草改为9g，再服1周。
2014年1月8日，三诊，大便正常，偶有关节酸痛，鼻炎好转，无流涕，怕冷好转，夜尿次数减少，再发口腔溃疡4d，舌尖红，边有齿痕，舌润，伸舌欲滴，苔后1/2仍黄腻，右后侧较厚，右脉仍沉无力。上方去人参，附子改为6g。口腔溃疡在右侧舌边，舌侧属肝经，前列腺也是肝经所主，所以加龙胆草6g清泻肝经湿热，加黄连6g清心胃郁热。7剂，水煎服，日1剂。
2014年1月15日，四诊，口腔溃疡已愈，无明显关节痛，大便稍稀，血尿酸397μmol/L，继续前方加减治疗，目前仍调治中，病情稳定。
此患者初发时病情并无较大特异之处，患病后多方求诊，本为求最好疗效，但却适得其反，让本来看似并不很复杂的疾病，变得迁延难愈，以至于患者都失去了信心，严重影响工作生活。此患者痛风反复发作的其中一个重要原因就是经常变换药物，来诊后治疗一直都是以“清热利湿方”为主，其增减变化主要在“量”上，方中涉及到的活血、通络、温肾以及宣肺等，都是在清热利湿基础上加用，量一般都较轻，目的也是为清热利湿。用“清热利湿方”治疗急性痛风，最关键的一点就是方中清热利湿药的主导地位不能改变，抓住了这一点，就能迅速控制痛风的发作，并能减少痛风的复发。另外，痛风急性期不要急于用补药，因补药会助湿化热，可能导致痛风反复。此患者因为存在怕冷、流涕、腹泻等肺脾肾阳虚的症状，故方中加入了人参、附子等温热的药物。初用此类药物阳虚症状有所改善，但后因腹泻，去掉了虎杖，清热利湿力减，失去了主导地位，所以口腔溃疡复发，说明阳药在扶正同时，易助湿热为患。再诊时加入了龙胆草、黄连等清热泻火，火热症状亦随之缓解。
