痛风属于现代医学中的代谢性疾病， 属于中医学“痛痹”、“痛风”、“历节病”、“白虎历节”、“脚气” 等范畴。“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。风寒湿外邪之中， 而湿邪与痹证关系最为密切。湿有内外之别，主次之分，轻重缓急，外湿是痹证的重要原因，内湿是其主要发病因素。
中医学认为痛风的发生有3 方面原因，或因劳逸不当，久病体虚；或因嗜食甘肥厚腻、酒热海腥发物，导致脾失健运，湿热痰浊内生；或因感受风寒湿邪。间歇期痛风，主要由于患者素体脾胃虚弱，脾失健运，内生湿浊，聚而成痰，日久化瘀，外邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而关节作痛。“脾虚湿浊内阻”是其病机关键，“湿、痰、浊、瘀”是其致病之本，脾虚痰湿体质是其体质基础，外感风寒湿邪是其发病外因。
1 湿邪是痹证的主要病理因素
1.1 理论渊源 痛风之名始于金元， 由丹溪首先提出，《丹溪心法》曰“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节证是也”，“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛”。明•张景岳在《景岳全书•脚气》中认为“自内而致者，以肥甘过度，酒醴无节，或多食乳酪湿热等物，致令热壅下焦，走注足胫，而日渐肿痛”。张仲景在禀承《内经》“风寒湿致痹”理论的基础上，总结出外因重湿邪，内因重视肝脾肾的理论，并针对性提出了“发汗，利小便”等基本治法。《金匮要略》中提到“盛人脉涩小，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”。“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出”。由此可见，“外湿困脾”或“脾虚生湿”都体现了湿邪致痹理论。另外，由于肝脾肾亏虚，生化无源，气血亏虚，犹如无根之木，则外不能御邪，内则易生湿化浊，痹阻关节脏腑。所以，肝脾肾亏损亦是痹证发生发展的重要因素。如《金匮要略心典》也明确提出，“厉节病，非水湿内侵，则肝肾虽虚，未必便成厉节”。
1.2 “内湿致痹”病机特点 湿有内外之别，两者互为因果，相互危害，外湿困脾易滋生内湿，脾虚不运， 水湿不化又易招致外湿。外湿致痹，往往夹杂其他邪气，沆瀣一气，病势急、病情重；湿性属阴，六淫之中，为地气所化，重浊黏腻，主静而不动，内湿尤为如此。内湿多见脾胃素虚、或年高体弱，脾胃运化失职，由于脾的运化功能不及，水湿失运凝聚而成；内湿致痹，缓慢隐匿，不易察觉，形式多变，病位不定；多因脾胃渐损，日久中阳不振， 水湿不运， 而渐起病； 内湿致痹有别于外湿，其痹证季节性不明显；內湿致痹范围广泛，可侵袭肌肤腠理，经络关节，也可内痹阻脏腑，如痛风日久及肾，表现为内脏痹；内湿致痹，具有缠绵性，病势缠绵，病程较长，往往不是一方一药，一朝一夕能够解决；内湿致痹具有转化性特点，可由外湿侵犯机体，阻碍脾胃气机，致脾胃健运，运化失职，变生内湿；内湿也可因患者阴阳盛衰之不同，可湿从热化为湿热，湿从寒化，转为寒湿，内湿郁久，可或酿积热，出现湿热错杂证。
2 内湿是间歇期及慢性期痛风病机之本
内湿的产生与脾之功能密切相关， 脾虚湿困证型是间歇期痛风的主要证型，脾乃中医脏象学说的核心，“脾主运化”为“后天之本”的功能物质基础。生理状态下，脾运正常，中土得化，运化有常，升降有序，清升浊降，散精有力，灌溉四旁，营养周身肌肉关节，则气血无所滞，湿浊无以聚，痰瘀无所附。脾运正常，膏粱厚味（蛋白质、脂肪、高嘌呤食物）经过消化，蛋白及脂肪分解产物逐步被机体吸收；脾“化”正常，则进一步将吸收的分解产物如甘油和氨基酸代谢产生能量， 多余的蛋白终产物以尿酸及尿囊素为主，通过大小便排泄。
脾运化失职， 则体内尿酸产生过多或尿酸排泄不畅，而致血中尿酸升高，沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起反复发作性痛风性关节炎，关节炎症状反复、病情缠绵，最终将过渡到痛风缓解期或慢性关节炎期。基于脾主运化的重要性，李东垣在《脾胃论》提出“百病皆由脾胃衰而生也”。脾虚湿盛是间歇期痛风发病的基础，脾虚则多招致湿浊停滞，痰湿积聚，脾虚湿盛证是痛风、代谢综合征、高尿酸血症、肥胖等多种脂质代谢性疾病的主要中医证型，本课题组前期对间歇期及慢性期痛风中医证候的文献进行了检索研究，结果显示主要证候是：痰瘀痹阻证35.06%，痰浊阻滞证14.88%，脾虚湿困证型决定了痛风及高尿酸血症的发展转归。痛风的发病内因多为素体脾胃虚弱， 加之嗜食膏粱厚味，醇酒海鲜，重伤脾胃，化生痰湿；外感风寒湿，湿浊痰瘀流注关节肌肉筋脉。所以，痛风的发生，实际上经过了一个由量变到质变的过程，病变之初多以脾虚为本，病理变化多表现为无症状高尿血酸症时期； 随着病程延长，病邪逐步化生，渐此深入，湿浊痹阻关节，日久入络，外攻手足，内注脏腑，化瘀化热，多表现为多关节的红肿热痛型急性关节炎；急性关节炎反复发作，症状加重，次数频繁，随之进入慢性期；痛风慢性关节炎期或无症状间歇期，此期多见中老年男性患者，代谢障碍，机体氧化过剩，此期病程较长且临床症状轻，患者依从性差，往往被医患双方忽视，而变生他病。所以痛风间歇期或慢性性关节炎期是痛风治疗和预防的关键所在。
3 健脾化浊是间歇期及慢性期痛风的基本治法
痛风是嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一种常见的代谢性疾病。人体内尿酸主要从肾脏和肠道排出体外， 其中2/3 以原型通过肾脏排泄，1/3通过肠道排泄， 肠道排出尿酸功能的降低是导致高尿酸血症及痛风的一个重要原因。《金匮要略》中写道“湿痹之候，小便不利，大便反快”，认为湿痹与小便有极大关系。李东垣曾说：“治湿不利小便，非其治也”。叶天士亦云：“通阳不再温，而在利小便”。脾虚招致内湿积聚，内湿引发间歇期痛风发作的内在原因，健脾亦为利湿，利湿即为祛痹。所以，本课题提出“脾虚湿浊内阻”是间歇期及慢性期痛风病机关键， 健脾化浊是间歇期及慢性期痛风的基本治法。前期对间歇期及慢性期痛风中医证候的文献进行了检索梳理， 归纳出脾虚湿盛是缓解期痛风的主要临床证型， 继而进行了药物筛选及动物实验，以健脾化浊为基本治疗思路，立法组方，归纳出具有健脾化浊的祛浊通痹方（主要中药为苍术、白术、薏苡仁、土茯苓等），进行了多中心、大样本、随机的临床研究，观察210 例原发性间歇期痛风患者。结果发现， 以健脾化浊为主的祛浊通痹方能有效降低痛风患者间歇期（包括慢性期）的血尿酸水平，防止急性期关节炎的复发，并且具有良好的安全性。所以笔者提出，临床对痛风及高尿酸血症的治疗，应以健脾化湿为本，减少尿酸生成为标，脾旺则百病不得生；以健脾泄浊、降酸化湿为主要治法。
4 讨论
中医学认为“脾为后天之本”，“四季脾旺不受邪”，脾虚不健，则导致其主运及主化功能失职，易招致内外湿相合，湿浊内阻。内湿之邪贯穿痛风间歇期及慢性期的整个疾病过程，究其实质，脾虚则为其病机基石，问题之关键。所以，脾虚湿盛是缓解期痛风的基本病机，湿、浊、痰、瘀是其重要病理因素，血尿酸升高、关节不利、脏腑衰竭是其外在表现。所以，临床以健脾化湿法为主要治法，从脾论治间歇期或慢性期痛风，杜绝或减少内湿生成，将对提高疗效、减轻痛风性关节炎反复发作具有重要的意义。
5 典型病例
患某，男性，54 岁，浙江舟山人，从事海鲜餐饮业。因左脚第一跖趾关节及双踝关节疼痛2 周，加重3 d 就诊。刻诊： 患者左脚第一跖趾关节及双踝关节反复疼痛，红肿不明显，拒按，烘热，凉敷减轻；面赤，口臭，时常腹胀，便溏，四肢困重，疲乏嗜睡，眠可，胃纳可，二便正常，舌淡胖，苔黄腻，脉濡缓。患者自诉素既往体健，肥胖，好食生猛海鲜，嗜酒，喜食冰镇啤酒及凉饮料，本次起病前，下班后过食海鲜、啤酒，于凌晨疼痛发作。体检：左脚第一跖趾关节、右侧踝关节疼痛明显，轻度肿胀，局部颜色偏暗红，局部压痛明显，活动受限。既往体健，有痛风家族史。发现痛风20 年，曾服秋水仙碱、消炎痛、苯溴马隆、丙璜舒、别嘌呤等治疗，因胃肠道反应明显而停药。血检查：血尿酸670 μmol/L，血沉28 mm/h，C 反应蛋白20 mg/L，肝肾功能正常。
辨证：脾虚湿盛、瘀浊阻滞。治法：健脾祛湿、泄浊化瘀，。方选祛浊通痹方加四君子汤加味，方药：土茯苓60 g，苍术15 g，白术20 g，党参15 g，薏苡仁30 g，川萆薢20 g，茯苓12 g，姜黄10 g，延胡索18 g，豨莶草30 g，玉米须15 g，桑寄生10 g，怀山药15 g，佛手15 g，生甘草6 g。同时嘱川乌、草乌各6 g，冰片10 g，石膏10 g，延胡索10 g 煎水外洗， 如意金黄散加减白酒调和，外敷患处，纱布外敷，胶布固定，24 h 为1 疗程。待关节红肿胀消退，疼痛缓解，活动不受限后，停外敷及外洗，可常备玉米须15 g，石斛6 g，枸杞子10 g，小苏打0.5 g泡水代茶。方解：脾虚湿浊阻滞证痛风，多见于急性痛风性关节炎反复发作后，且发作次数越来越频繁，间歇期愈来愈短，临床症状往往缓解，但复查血尿酸仍明显高于正常值，病者此时常忽视或放弃治疗，导致关节炎症状反复发作，关节畸形，舌淡、苔薄白、脉滑或缓，临床辨证多属脾虚湿阻、痰浊阻络证，治以健脾祛湿、泄浊化瘀为主。本病例方以土茯苓、苍白术为君药，健脾化湿、泄浊解毒；臣以怀山药、党参、炒薏苡仁助君药健脾化湿泄浊，以绝内湿生成；玉米须利水消肿；佐以清化湿热，更增泄浊解毒之功；辅以姜黄、延胡索活血通络以利气血顺畅、脉络通利，共奏消肿止痛之功，加之桑寄生祛风湿，益肝肾，强筋骨；佛手疏肝解郁，理气和胃。对于脾虚湿盛证间歇期痛风，泄浊解毒药的选择，作者特别推崇土茯苓、萆薢两味。土茯苓甘淡性平，主入脾胃经，可助升清降浊，有解毒利湿、舒经通络之功，使邪去正安，同时通经络，止痹痛，标本兼顾。萆薢味苦甘性平，主入肾、膀胱经，具有良好的分清泌浊之功。两药皆有除湿、解毒、利关节之效。方中土茯苓、苍白术、怀山药、党参、川萆薢、玉米须、薏苡仁利湿泄浊，运脾解毒；桑寄生、佛手片入肝经能理气化痰、舒肝强筋；豨莶草、姜黄、延胡索止痛散瘀通络以治标，共奏健脾化湿、分清泌浊之功。
