痛风（gout）是一种难治愈、易复发的代谢性风湿病，高尿酸血症为其生化基础，，反复发作的痛风性关节炎是其主要临床特点；后期常出现痛风石、间质性肾炎、尿酸性尿路结石、关节功能障碍甚至畸形等，严重影响患者的工作与生活。随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，全球痛风的发病率呈逐年递增趋势，我国痛风发病率达0.26%～0.34%，高尿酸血症发病率达5.79% ～13.8%，痛风及高尿酸血症已成为冠心病、高血压、代谢综合征等疾病的重要危险因子之一。中医认为“脾虚湿浊内阻”是其病机关键，“湿、痰、浊、瘀”是其致病之本，脾虚痰湿体质是其体质基础，外感风寒湿邪是其发病外因。痛风间歇期及慢性期的整个过程中，脾虚贯穿其始终，既往关于“脾虚湿浊内阻证”在间歇期及慢性期痛风和高尿酸血症的相关性探讨研究较少或较局限，本文从脾虚证在间歇期及慢性期痛风中的病因病机、治法方药方面做分析探讨。
1 脾虚是间歇期及慢性期痛风病机之本
1.1 脾虚是间歇期及慢性期痛风病机基石 脾主运化即脾具有将水谷转化为精微，并将其转输至全身各脏腑组织的功能，吸收精华，弃其糟粕。李东垣在《脾胃论》提出“百病皆由脾胃衰而生也”。
痛风的发病转归多因素体脾虚，复因饮食不节（嗜食膏粱厚味）重伤脾胃。在此基础上，可兼因外感风寒湿邪致痰瘀流注筋脉，久病入络，痹阻关节。
脾虚湿盛是间歇期痛风发病的基础，脾虚则多招致湿浊停滞，痰湿积聚，易致痰湿体质。“脾虚，令人体重烦冤”，并有“肥人多气虚”、“肥人多痰湿”，“肥贵人则膏粱之疾”，故肥胖以痰湿体质人群为多。痰湿体质是痛风、代谢综合征、高尿酸血症、肥胖等多种脂质代谢性疾病的体质基础，脾虚痰湿体质决定了痛风及高尿酸血症的发展转归。研究表明，肥胖体形者多表现为痰湿体质，肥胖多是痰湿体质的集中外现，本课题组临床观察163例原发性痛风患者，其中痰湿体质者占60.7%。肥胖体质者患痛风、高尿酸血症及糖尿病等代谢综合征比率明显高于正常体型人群。痰湿体质导致高尿酸血症及痛风患者机体对某些致病因素存在易感性、易罹性；痰湿体质影响病机从化，亦影响上述两种疾病的预后和转归。何裕民对肥胖人群调查显示，痰湿体质及兼夹痰湿体质者分别占14.7%、35.9%。
朱禀匡对老年肥胖人群调查显示痰湿体质者占76.55%，说明肥胖和痰湿体质密切关系。肥胖是引起高尿酸血症和痛风的重要危险因素，流行病学显示肥胖是引起高尿酸血症和痛风的独立而且重要的危险因素。
痛风的发生，实际上经过了一个由量变到质变的过程，病变之初多以脾虚为本，加之饮食不节，脏腑失调，酿生湿浊，病理变化往往表现为高尿血酸症。随着病邪的逐渐深入，湿毒热邪瘀浊入络、痹阻经络、外攻手足，多表现为红肿热痛功能障碍的急性痛风性关节炎，此期多能得到足够的重视和有效的治疗。随之进入痛风间歇期或慢性痛风性关节炎期，此期病程长、症状轻，往往被忽视，而造成病邪日久、深入脏腑而致痛风石，甚至伤及肾之气化功能，引发痛风性肾病。所以痛风间歇期或慢性痛风性关节炎期是痛风治疗和预防的关键所在。
1.2 脾虚证的本质 对中医脾虚证本质的现代研究，如消化道病理形态学的改变及胃肠道功能指标变化、中医脾虚证与皮肤黏膜免疫的关系、脾虚证与神经内分泌系统关系的研究等，为从脾虚来论治痛风提供了科学依据。
研究表明，脾虚证大鼠下丘脑－垂体－甲状腺、性腺轴功能有关；痛风的发生发展也与上述生理轴有密切关系。痛风患者甲状腺功能减退症的患病率增加，且ＢＭＩ、ＴＧ、ＣＨＯ水平升高。李刚等研究发现，脾虚模型鼠血清甲状腺激素Ｔ３、ＦＴ３及Ｔ４、ＦＴ４含量较正常组显著下降，且下丘脑上Ｔ３受体含量降低；甲状腺激素变化可能是脾虚证机制之一。林立佳等研究发现，脾气虚证可导致大鼠血清睾酮、血清雌二醇、性激素水平下降，经用健脾益气方法治疗后性激素可恢复正常水平。奚九一等观察高尿酸血症肾病大鼠模型组雌二醇／睾酮（Ｅ２／Ｔ）比值升高，中药治疗后Ｅ２／Ｔ比值下降。性激素干扰嘌呤生成代谢及尿酸生成排泄，雌二醇可促进尿酸的排泄、抑制尿酸生成；而睾酮则抑制尿酸的排泄，且与尿酸生成有直接正相关。痛风的发生有明显的性别差异，男女之比大约20:1，多发在绝经后女性，原因是其体内雌激素能促进尿酸排泄，且能抑制关节炎发作。痛风患者下丘脑－垂体－性腺轴系统功能紊乱，雌激素低于正常人及无症状的高尿酸患者；Ｅ２合成减少、孕酮（Ｐ）分泌增加，Ｔ水平异常。Ｔ可以增强翻译人尿酸转运体１（ＵＲＡＴ１）启动子的活性，Ｅ２可以上调ｈＵＡＴｍＲＮＡ及蛋白的表达，性激素可以通过促进尿酸排泄及抑制其重吸收减少尿酸生成。
脾虚证与痛风都存在氧自由基清除障碍及抗氧化酶活性的下降现象，这也为从脾论治痛风提供了治疗思路。尿酸是由多种氧自由基过度氧化产物，氧化应激产物在痛风性关节炎中发挥重要的致病作用，脾虚模型小鼠出现了脂质过氧化损伤和抗氧化酶活性的下降，抗氧化酶的缺乏，使得氧自由基清除受限，氧化程度超出氧化物的清除，氧化系统和抗氧化系统失衡，从而导致组织损伤，终产物以尿酸形式排泄，这是痛风发病的重要内因。
因此，在运用中医思维辨证论治过程中，可以从痛风脾虚证的本质角度，运用现代中药药理研究的成果，选择具有调节内分泌免疫环路或抗氧化等作用的中药，以达到提高疗效的目的。
2 运脾祛浊法是间歇期及慢性期痛风的基本治法
痛风临床表现复杂多样，但其发病机理关键为“脾虚湿浊内阻”。本课题组前期对间歇期及慢性期痛风中医证候的文献进行了检索研究，结果显示主要证候是：痰瘀痹阻证35.06%，痰浊阻滞证14.88%。本课题组临床以健脾化痰祛湿治法确立的祛浊通痹方，健脾化湿治疗缓解期及慢性期痛风多能起到较好的临床效果。主要中药为苍术、白术、薏苡仁、土茯苓，亦说明“痰湿”是痛风及高尿酸血症的主要病理产物及致病因素。所以临床对痛风及高尿酸血症的治疗，应以调理痰湿体质为本，减少尿酸生成为标；以健脾化痰、降酸化湿泄浊为主要治法。
刘英华应用参苓白术散合金匮肾气丸为基础方，采用健脾补肾、祛湿泄浊法治疗老年慢性痛风性关节炎50例，总有效率96%，取得满意效果。王泉生健脾除湿汤治疗痛风性关节炎35例，总有效率达94.3%，能消退肿胀，缓解疼痛，平稳降低尿酸。陈湘君认为脾虚是痛风缓解期基本病机，治疗缓解期痛风以健脾为要，防治湿浊；健脾化湿解毒是痛风整个过程第一大法。杭东辉认为湿浊内蕴是其主要发病机，健脾化湿泄浊是治疗慢性痛风性关节炎的关健，其应用脾泄浊方治疗脾虚型慢性痛风性关节炎21例，取得了满意效果。
脾虚证是中医常见证候，陈玉龙回顾了44138病例，其中脾虚证的发生率为33.9%，在肥胖型痰湿体质痛风患者中其证型更是多见。脾虚是间歇期及慢性期痛风病因病机之本，是间歇期及慢性期痛风治法治则基石。本课题组前期通过近30年文献研究，筛选出具有健脾化痰祛湿的祛浊通痹复方，经过163例脾虚湿浊证缓解期痛风患者临床试验，结果取得了较好的治疗及预防效果。所以临床对痛风缓解期及高尿酸血症的治疗，应以脾虚辨证为本，减少尿酸生成为标；以健脾化湿、降酸化痰为主要治法。
综上所述，脾虚湿盛是痛风的基本病机，湿、痰、瘀是痛风的基本病理关键，饮食不节、情志失调是痛风的诱发因素。湿、痰、浊、瘀、虚交相为害，污浊凝聚，不得运行而作痛，受累脏腑以脾为甚，继之影响肾。以健脾利湿法为主，并选择具有调节内分泌免疫环路或抗氧化等作用的中药，从脾论治间歇期或慢性期痛风，将对提高疗效、减轻痛风患者痛风性关节炎反复发作的病痛具有重要的意义。
