痛风是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，痛风见于世界各地区，我国痛风的患病率约为0.34%~2.84%，较以前明显升高，其发病率呈逐年增加的趋势，其可能与生活方式和饮食结构的改变有关，临床多见于40 岁以上男性，女性多在更年期后发病，近年发病有年轻化趋势，且常有家族遗传史。痛风是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。它是由于单钠尿酸盐结晶（MSU）或尿酸在细胞外液形成超饱和状态，使其晶体在组织中沉积而造成的一组异源性疾病。本病以关节液和痛风石中可找到有双折光性的单水尿酸钠结晶为其特点。其临床特征为：高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎，严重者见关节畸形及功能障碍，常伴尿酸性尿路结石。主要表现为反复发作的关节炎、痛风石形成，后期可引起痛风性肾病和尿酸性肾石病形成。其发病机制尚不清楚，西医主要认为与高尿酸血症、高嘌呤饮食、饮酒、遗传、环境因素、寒湿等因素有密切的关系。同时越来越多的报告表明又与肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切，而这些疾病的发生大多数与过食膏粱厚味有关。其治疗手段多为药物控制症状，效果不理想，复发率高，影响患者生活质量。
而中医认为因痛风与风寒湿气乘虚侵袭机体，邪气痹阻经络，气机瘀滞而导致的痹证，有着以肢体关节疼痛、酸楚、重着、麻木及活动受限等为共同的主要表现，故后世医家多将痛风归属于中医“痹证”范畴。元代朱丹溪对痛风作了系统论述，认为痛风的病因病机是因血分受热而感受风寒湿邪气，湿浊之邪凝聚，痹阻于经脉，而发为痛风。
近代医家通过对古代医家著作的研究和论证有从脏腑火热内蕴立论、湿热立论、内毒立论、从外邪立论等。传统医学认为，本病的病机是脏腑内伤致脏腑功能失调以及营卫功能不和的基础上，重感受风寒湿邪而发生各种痹证。与传统中医对“痹证”认识有所不同，我们认为随着现代社会经济文化的发展，痛风的患者越来越多，表现出来的症状特点并无外感因素致病特点，我们虽也将痛风归于痹证范畴，但认为其主要由内生湿邪致病，从内因立论，现将我们论治痛风的经验加以论述。
1 病因病机
我们根据对《内经》痹证的研究，认为痛风所归属的痹证或痹病，具有疼痛的症状特点及湿邪致病的病机，但与传统的痹证又有所不同。传统痹证认为其多由感受风寒湿邪所致，即属于“外感病”范畴，而我们认为痛风多由内生湿邪致病，应以内因论治痛风。古代医家虽也有内因立论痛风，但大多认为与外因有关；而我们认为内生湿邪为痛风痹证的基本病因，且大多与饮食有关。若过食膏粱厚味，醇酒肥甘，湿热蕴于脾胃，日久聚湿为浊毒，留滞血脉，壅闭经络，流注骨节，湿浊邪毒日久不除，循经窜络，附于骨干，形成痰核，坚硬如石，发为痛风。我们根据痛风的急性关节炎期、间歇期、痛风性肾病期3期，对应痹证的不同分类加以辨证论治。《内经》把痹证按照病位分成了3类：第一类是五体痹，具体为皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹。此分类方法不仅表明了痹邪伤及形体不同部位所表现的不同痹证，而且体现了痹邪由浅入深即皮→肌肉→脉→筋→骨传变的病程演变过程，同时也说明了痹证病变部位深浅不同预后不同。第二类为五脏痹。五体内应于五脏，五体痹病久不愈，且在内脏功能失常的同时，又感风寒湿邪气，五体痹内传而致五脏痹，分别为肺痹、脾痹、心痹、肝痹、肾痹。第三类为六腑痹，有肠痹（包括大肠痹、小肠痹）、胞（指膀胱）痹等。痛风急性关节炎期主要表现为关节红肿热痛，但脏腑失调是其内在基础，主要责之于脾。脾为后天之本，气血生化之源，先天脾胃虚弱，或平素恣食肥甘厚味、海腥发物、饮酒无度等，致脾失健运而内生水湿，湿蕴体内而化热，湿热内蕴，流注于筋脉骨节发为湿热痹证，归属于五体痹范畴。痛风间歇期主要以痰饮瘀血为主，痰饮之邪主要为脾肾功能失调，脾失健运则湿邪内生，肾失气化则排泄不及，致痰饮内留，阻于筋骨，湿浊邪气痹阻经脉，影响气血津液运行输布，痰浊瘀血内生，痰浊瘀血流滞关节则可发为痛风石，表现为骨痹，归属于五体痹。痛风性肾病期病程日久，耗伤气血，损及脾肾，湿热邪气可内舍脏腑，出现相应五脏痹证候，加之五体痹病久不愈，五体痹内传与之相合的内脏而发生五脏痹。此期主要责之于肾，《内经》云：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”肾为先天之本，主骨藏精，若肾气亏虚，导致痰瘀凝滞，气血不行，骨失所养，不荣则痛，故将此期归属于“五脏痹”范畴。
2 治疗痛风的经验
痛风患者多因平素脾气亏虚或嗜食肥甘厚，或肾精不足，气化无力，致使湿浊内生，蕴久化热、成痰、致瘀，发为痛风。由此可见，痛风的发生多因津液代谢失常而成，而津液的代谢与脾肾关系密切。
肾为“先天之本”，主水；脾为“后天之本”，主运化。脾气健运，有赖于肾精、肾气的温煦，而肾精、肾气也有赖于脾运化水谷精微的营养。肾失气化，则脾胃运化无常；脾失健运，则肾精、肾气无以充养，水液代谢紊乱。二者皆可造成体内水湿积聚，流于关节，阻于筋脉，发为痛风。故在治疗上，应注重调补脾肾。
将痛风分为急性关节炎期、间歇期、痛风性肾病期的三期而进行辨证论治，急性期主要是湿热邪气为主，此期主要以邪实为主，主要是湿热之邪，其邪在经络，可累及筋骨、肌肉、关节等，表现为筋痹、肌痹、骨痹等；间歇期主要以湿浊邪气为主，导致痰浊瘀血内生，主要为湿浊邪气痹阻经脉，影响气血津液运行输布，痰瘀内生，痰浊瘀血流滞关节则可发为痛风石，表现为骨痹；痛风性肾病期系病久入络，累及脏腑，以脾肾亏虚、痰浊瘀血阻滞为主，此期主要责之于肾，肾为先天之本，主骨藏精，若肾气亏虚，导致痰瘀凝滞，气血不行，骨失所养，不荣则痛。西医主要治疗方法有药物治疗和手术治疗，其临床疗效仅对急性期显著，间歇期及肾脏病期效果并不十分理想，且有副作用大、复发率高、手术不易被患者接受的特点。而中医辨证论治，效果良好。急性关节炎期予清利热湿、活血通络止痛为主；间歇期予化痰行瘀、蠲痹通络，兼调补脾肾；痛风性肾病期予健脾补肾、化痰行瘀通络之法。分别选用四妙丸合白虎加桂枝汤、薏苡仁汤、独活寄生汤加减辨证论治，临床取得较好的疗效。
2.1 急性关节炎期
此期临床表现主要为关节红肿热痛，夜间尤甚，活动受限，多以双足大跖趾红肿明显，舌淡，苔黄腻，脉滑数，属湿热痹证，此期归属于五体痹；治疗以清利热湿、活血通络止痛之法。我们根据临床治疗痛风经验，选用四妙丸合白虎加桂枝汤为基本方辨证论治。四妙丸出自张秉成《成方便读》：“二妙丸苍术黄柏，治湿热盛于下焦，而成痿证者……再加苡仁，为四妙丸。”因《内经》有云：“治痿独取阳明。阳明者，主润宗筋，宗筋主束筋骨，而利机关也。苡仁独入阳明，祛湿热而利筋络，故四味合用之，为治痿之妙药也。”临床应用中，痿证和痹证都属于肢体经络类疾病，在生理上以通利为顺，在病理上因瘀滞或失养而为病，痛风急性关节炎期也由湿热邪气致病，与痿证有相同的病机，故四妙丸也可用于治疗痹证。白虎加桂枝汤，方由白虎汤加桂枝组成，有清热解毒、活血通络之功效。此方见于《金匮要略• 疟病脉证治》，其主要治疗里热炽盛、表兼寒邪的温疟，因与痹证均有里热病机特点，故医家常用其治疗热痹。因此二方合用共奏清湿热、利关节、强筋骨、止痹痛之功；在此基础上，我们根据本期的症状特点还酌加了威灵仙、忍冬藤及土茯苓等药物。具体药物：苍术、牛膝、薏苡仁、石膏、知母、赤芍、当归、威灵仙、穿山龙、山慈菇、秦艽、络石藤、青风藤、忍冬藤、土茯苓。方中苍术燥湿健脾；牛膝活血通络、补肾强筋健骨，兼祛风除湿；薏苡仁渗湿除痹，舒经通络；石膏、知母清热泻火解毒；赤芍活血散瘀止痛；当归活血、散寒、止痛；威灵仙善走窜，祛风湿、通经络而止痛；穿山龙祛风除湿、活血通络；山慈菇清热解毒、消痈散结；秦艽祛风湿、通络止痛，性偏寒，兼有清热作用，故对热痹尤为适宜；络石藤祛风通络，尤宜风湿热痹、筋脉拘挛、腰膝酸痛者；青风藤祛风湿、通经络作用较强；忍冬藤清热疏风、通络止痛；土茯苓解毒利湿、通利关节。全方诸药共奏清热利湿、活血化瘀、通络止痛之功效。
2.2 间歇期
此期病程较长，反复发作，肌肉关节疼痛时轻时重，疼痛部位固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，肢体麻木或沉重，关节僵硬变形，活动受限，有硬结、瘀斑，面色黧黑，眼睑浮肿，或有胸闷，痰多，舌质黯或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。此期归属于五体痹，采用化痰行瘀、蠲痹通络、兼调补脾肾之法，方以薏苡仁汤加减辨证论治。薏苡仁汤见于《类证治裁》，主要治疗着痹。《医学心悟• 痹》云：“治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂，盖土旺则能胜湿，而气足自无顽麻也。”痛风间歇期病机特点与着痹病机特点相同，且通过清热祛湿、泄浊通络，调整机体升清降浊的机制，使浊毒清泄，起到祛邪以利关节的作用，故将其应用于此期痛风的治疗，并酌加半夏、白芥子及僵蚕等药配合治疗。具体方药如下：薏苡仁、苍术、当归、川芎、防风、独活、桃仁、红花、丹参、茯苓、半夏、白芥子、淫羊藿、巴戟天、木瓜、鸡血藤、穿山甲、地龙、秦皮、僵蚕、全蝎、蜈蚣。方中薏苡仁渗湿除痹、舒经通络；苍术燥湿健脾；当归为活血化瘀要药；川芎祛风活血止痛；防风、独活祛风湿止痹痛；桃仁、红花、丹参活血通络，祛瘀止痛；茯苓健脾渗湿；半夏燥湿化痰；白芥子温经通脉、消肿散结通络止痛；淫羊藿、巴戟天温补肾阳、强筋健骨、祛风除湿；木瓜舒筋活络、祛湿除痹；鸡血藤活血养血、舒筋活络，常用于治疗经脉不畅，络脉不和病证；穿山甲性善走窜，活血祛瘀通利关节；地龙通络止痛；秦皮清热燥湿；僵蚕祛风止痛、化痰散结；全蝎、蜈蚣攻毒散结、通络止痛。全方诸药共奏化痰行瘀、蠲痹通络，兼调补脾肾之功效。
2.3 痛风性肾病期
此期为病久不愈，主要表现为关节屈伸不利，肌体麻木，身体沉重，腰膝酸痛，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸潮热，五心烦热，口干，舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数；我们认为此期应属五脏痹，主要是“肾痹”的范畴，治疗上以独活寄生汤为基础方辨证治疗。独活寄生汤记载于《备急千金要方》：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱、卧冷湿地当风得之，不时速治，喜流入脚膝为偏枯冷痹、缓弱疼重或腰痛挛脚重痹，宜急服此方。”适用于痹证日久、肝肾不足、气血两虚证，具有祛风除湿、止痹痛、补益肝肾、补气血的功效，因痛风性肾病期具有上述病机特点，故将此方应用于此期治疗，并根据本期症状特点酌加大黄、乌梢蛇及萆薢等药。且现代药理研究独活寄生汤有抗炎镇痛、扩张血管、改善微循环、调节机体免疫功能等功效。具体方药如下：独活、桑寄生、杜仲、续断、牛膝、熟地、当归、芍药、秦艽、大黄、白术、薏苡仁、白扁豆、土茯苓、车前子、法半夏、僵蚕、乌梢蛇、络石藤、川芎、延胡索、红花、萆薢。方中独活祛风湿止痹痛，且入肾经，药性善行下焦，尤宜腰膝、腿足关节疼痛属下部寒湿者；桑寄生祛风除湿、补益肝肾、强健筋骨，善治病久伤及肝肾者；杜仲、续断补肾强筋健骨，通利血脉；牛膝活血通络、补肾强筋健骨、兼祛风除湿；熟地滋补肾阴；当归、白芍、川芎养血活血；秦艽有祛风通络止痛之功；大黄有较强的泻下作用，可使尿酸浊毒从粪便排出；薏苡仁、白术、白扁豆健脾祛痰、渗湿除痹；土茯苓解毒祛湿、疏利关节；车前子渗湿利尿；半夏燥湿化痰；僵蚕祛风化痰、通络止痛；乌梢蛇善走窜，能搜风通经络利关节；络石藤祛风通络，尤宜风湿热痹、筋脉拘挛、腰膝酸痛者；延胡索、红花活血祛瘀止痛；萆薢祛风除湿、通络止痛，对腰膝痹痛、筋脉屈伸不利者尤其适宜。诸药合用有健脾补肾、祛湿化痰、活血化瘀之功。
我们将痛风归属于“痹证”范畴，与传统中医对痹证认识有所不同，我们认为随着现代社会经济文化的发展，痛风的患者越来越多，多与饮食因素有关，所以我们认为本病多由内生湿邪致病，故从内因论治痛风痹证。我们在传统医学理论指导下，根据多年临床观察，并依据痛风的不同分期，将痛风急性关节炎期、间歇期、痛风性肾病期分别对应痹证的不同分类加以辨证论治。急性关节炎期主要是湿热邪气为主，属于“五体痹”范畴；间歇期主要以湿浊邪气为主，导致痰浊瘀血内生，归属于“五体痹”范畴；痛风性肾病期系病久入络，累及脏腑，以脾肾亏虚、痰浊瘀血阻滞为主，属于“五脏痹”范畴。因痛风痹证的发生多因津液代谢失常而成，而津液的代谢与脾肾关系密切；故在治疗上，应注重调补脾肾。
急性关节炎期予清利热湿、活血通络止痛为主，方用四妙丸合白虎加桂枝汤加减；间歇期予化痰行瘀、蠲痹通络，兼调补脾肾，予薏苡仁汤加减；痛风性肾病期予健脾补肾、化痰行瘀通络之法，予独活寄生汤加减辨证论治，临床疗效较好。
