痛风是由于嘌呤代谢紊乱，产生尿酸过多和(或)尿酸排泄减少，血尿酸浓度持续增高所致的一组疾病。临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、尿酸钠盐形成痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎，严重者可导致关节活动障碍和畸形、肾尿酸结石、痛风性肾病和肾功能不全。本病属中医学“历节病”“白虎历节”“走注风”及“痹证”范畴。近年随着人们生活水平的提高，饮食结构的变化，其发病率在我国有不断上升的趋势，因此，应用中医药认识和治疗本病日益受到重视。
中医“痰瘀相关”理论从痰瘀同源、痰瘀同病和痰瘀同治等方面论述了痰、瘀两者在生理基础、病理演变及临床治疗上密切相关，为中医认识疾病和治疗疾病提供了重要的理论指导。将中医“痰瘀相关”理论应用于分析痛风的病因病机及治疗思路，则是本文探讨的重点。
1 中医对痰、瘀的认识
1. 1 “痰”的定义及“痰生百病” 痰指因脏腑功能失调，水液代谢失常，以致津液气化失常，水湿停聚凝于体内某些部位而成。痰有“有形之痰”和“无形之痰”之分，“有形之痰”是指视之可见，触之可及或闻之有声之痰;“无形之痰”主要是指一些停留于脏腑、经络、肌肤等部位之痰。朱丹溪说:“怪疾多属痰，痰火生异证”;张介宾说:“痰生百病，百病多兼有痰”。可见痰是疾病形成的重要致病因素。《杂病源流犀烛》指出:“痰饮其为物，流动不测，上至颠顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”可见痰之为病，变化多端，无处不及。
1. 2 “瘀”的定义及“百病由污血者多” 瘀指体内有血液停滞，包括离经之血存于体内、血运不畅阻滞经脉以及脏腑内的积血，而气滞、气虚、痰浊、寒邪、热邪、外力等因素均可导致瘀血形成。瘀有狭义和广义之分，狭义的瘀是指积血，血液运行不畅、停滞、留着、瘀积于局部;广义的瘀，除了包括狭义瘀之外，还涉及血管的病变以及各种病理产物的综合性病变。《素问·调经论》曰:“五脏之道，皆出于经隧，以行血气。血气不和，百病乃变化而生。”《证治准绳》云:“百病由污血者多”。皆明确提出了瘀是多种疾病形成的重要致病因素。《血证论》谓:“瘀血在经络、脏腑之间，则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞碍而痛，所谓痛则不通也。”可知经脉不通而痛是瘀血致病的重要临床表现。
2 痰瘀相关
痰浊、瘀血都是疾病过程中所形成的病理产物，这些病理产物形成后，又属致病因素，作用于人体，干扰机体的正常功能，使病理变化加重或产生新的病理变化。二者关系密切，有着共同来源，在形成过程中常互为因果，在致病时又相互为用，临床治疗时宜相互兼顾。中医“痰瘀相关”从“痰瘀同源、同病，痰瘀同治”之说，高度概括了痰瘀两者之间的密切相关性。
2. 1 “痰瘀同源”与“津血同源” “痰瘀相关”学说源于中医学的“津血同源”理论。津液和血液同源于水谷精微，化生于后天脾胃，异名同类。正如《灵枢·营卫生会》所云:“此(指中焦)所受气者，泌其津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”前者论述血的来源及生化过程，后者则阐明津液的来源和运化输布，津、血生理上具有同源性。
痰和瘀分别是人体水液、血液代谢障碍所形成的病理产物，是津血不归正化的结果，津病成痰，血病成瘀，津液和血液在生理上的同源性，构成了在病理上痰瘀相关的必然性。《景岳全书·痰饮》记载:“痰即人之津液，无非水谷之气所化……但化得其正，则形体强，营卫充，而痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”;《血证论》云:“离经之血为瘀血”皆指出了水谷、津血不归正化则转化为痰瘀。“痰瘀同源”即津液运化失司，停聚而变化成痰，血不循经，留于脉外而成瘀。血瘀停痰，痰聚碍血，痰瘀互化终至痰瘀阻滞于经脉，造成痰瘀交结停滞不通而发病。
2. 2 痰瘀同病痰、瘀为病可相互影响，痰阻则血难行，血瘀则痰难化，痰滞日久必致血瘀，血瘀内阻，久必生痰，痰瘀共处一证，则痰瘀同病。《灵枢·百病始生》谓:“凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。首次阐述了痰瘀同病的病理现象;朱丹溪提出“痰挟瘀血，遂成巢囊”，明确指出痰瘀同病的理论，揭示痰瘀同病的实质是痰湿与瘀血相互胶结。唐容川在《血证论》言:“积既久，亦能化为痰水”，又云:“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”，论述了痰瘀相互转化相互影响的致病机制。近代医学家关幼波对痰瘀为患的研究颇有心得，指出“痰与血同属阴，易于交结凝固，气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞则血瘀结”。由此可见，“痰瘀同病”被众多医家所认同。“痰夹瘀血、瘀血夹痰”，正好体现着痰瘀互结。“痰夹瘀血”，为痰阻经络，血脉不得畅通，血行不利则血滞成瘀;或由痰浊阻滞气机，血行不利而成瘀。“瘀血夹痰”乃瘀血停积，阻滞脉络，阻碍了“津液入脉化血”之路，聚为痰浊，而为“血瘀痰滞”。
2. 3 痰瘀同治痰瘀同源、同病的理论渊源于《内经》，并用乌贼骨、芦茹丸开创了痰瘀同治的先河。现代医学家根据古人的经验总结出:痰瘀同治具体分为①痰瘀并治:即治痰要活血，治瘀要化痰;②痰瘀互治:取其“血活则痰化、痰化则瘀消”之效，正如“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”;③痰瘀分治:病情缓急，化痰活血分先后;最后，要懂得气滞、气虚贯穿始终，如《丹溪心法》中提出了“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。
3 将“痰瘀相关”理论运用于痛风辨治
3. 1 痰瘀是痛风发病的重要因素
痛风属中医学“历节病”“白虎历节”“走注风”及“痹证”范畴，历代医书多有其与痰瘀相关的记载。如《类证治裁·痹证论治》曰:“痹久必有痰湿败血瘀滞经络。”指出痰湿、瘀血久滞经络可导致痹病的发生。现代医学认为，痛风的病理机制是代谢紊乱导致过多的尿酸不能排出体外而停滞于体内，与中医的“痰瘀”机理相似。中医学认为，凡外感六淫、内伤七情、饮食劳逸不节等导致肺、脾、肾、三焦功能失调，影响水湿的输布、运化、排泄，均可聚湿为痰，痰浊过多的积聚于体内，流注于经脉、关节，可引起高尿酸血症及痛风的发生。痰湿阻碍气机升降导致气机失畅，血行郁滞，久而致瘀;痰瘀同源、互结，缠绵难愈，外则流注经络关节，引起痛风性关节炎反复发作，若痰瘀浊毒附骨，可出现痛风结节;内则流注脏腑，加重脾运失司，升降失常，甚则及肾，脾肾阳虚，浊毒内蕴发为石淋、关格，即相当于现代医学的痛风性肾病。综上所述，痰瘀是诱发痛风的重要致病因素，二者相互胶结是致使本病病程缠绵难愈的根本病理基础。
3. 2 痰浊内生、因痰致瘀、痰瘀互结、经脉痹阻或痰核流注是痛风发病的基本病机演变规律
朱丹溪在《格致余论·痛风》中指出:“痛风者，四肢百节走痛，谓之白虎历节风证是也……大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧地当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”还指出“肢节肿痛，脉涩数者，此是瘀血”、“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络。”由此可见，朱丹溪认为痛风的病因病机是由瘀血、痰饮等污浊凝涩关节、经络，为后世从痰瘀认识痛风的病因病机奠定了基础。从痰瘀角度分析痛风的病机，认识到痰浊内生、因痰致瘀、痰瘀互结、经脉痹阻或痰核流注是痛风发病的基本病机演变规律。痛风好发于形体丰腴或平素嗜食膏粱厚味之人。肥甘厚味，伤脾碍胃，则脾失健运，脾胃升清降浊功能失司;久病脾损及肾，或年迈肾衰，肾气不化，分清泌浊无权;脾肾功能失常，水谷不归正化，均可致痰浊内生。痰湿浊毒积聚于体内而成高尿酸血症，临床见血尿酸、血脂升高，伴见身体重着，乏力困倦，纳呆痰多，大便溏薄或黏滞不爽，舌质胖大，舌苔厚腻，脉滑等;痰湿久蕴不解，蕴久化热，痰浊湿热流窜于经络，附着于筋脉，攻注于骨节，此时，每因劳倦过度、或七情内伤、或酗酒食伤、或关节外伤、或复感风寒湿邪等诱发痛风性关节炎急性发作，临床可见关节红、肿、热、痛;久病痰湿可阻碍气机升降导致气失宣畅，血行郁滞，久而致瘀，此即因痰致瘀，故临床多见关节痛处皮肤色黯，夜间痛甚，伴舌黯，或有瘀斑，脉涩等与瘀证相关的证候表现;痰瘀二者可互为因果，相互影响，相互胶结而痹阻经脉、关节、筋骨，导致痛风性关节炎反复发作，病情逐步进展，最终可见关节肿大畸形;此外，临床常见患者皮肤有脂肪瘤或痛风性结节，部位不确定，符合中医的“痰核流注”的表现。痰瘀互结，久病郁而化热，病邪由浅入深，痹阻腰府或伤及肾络，形成痛风性肾病，此为病重期。
3. 3 痰瘀同治在痛风辨治中的应用
痰浊、瘀血二者互为因果，相互胶结贯穿于痛风的发病及其发展中，因此治疗上要掌握本病的病因病机特点，重视痰瘀同治或痰瘀互治，以达“痰化则瘀消，血活则痰化”之功，津血得以正常运化则可使与痛风相关的尿酸升高、关节红肿热痛、身体重着、乏力困倦、纳呆痰多等症状得到明显改善。导师殷海波教授在治疗本病时善从痰瘀论治，并取得了较好的临床疗效，总结其临床经验，从痰瘀论治本病具体应把握以下原则:①临证时应首先辨别痰与瘀之先后、轻重，再根据辨证结果确定从痰或从瘀论治的主次:痛风早期即无症状高尿酸血症期，患者无明显的关节症状，多见身体重着，乏力困倦，纳呆痰多，头蒙如裹，小便不利，大便溏薄或黏滞不爽，舌质胖大，舌苔厚腻，脉滑，尿酸升高等，此时辨证以痰证为主，治疗上应注重从痰论治，组方多选用白芥子、半夏、全瓜蒌、浙贝母等祛痰之品为主，辅以茯苓、山药、白术等健脾祛湿之品;痛风急性期，患者突然出现关节红肿热痛症状，尿酸升高，血沉加快等，辨证多属湿热痰瘀痹阻经络、停滞关节，此时应痰瘀并治，兼顾祛湿热，组方多选用白芥子、清半夏、浙贝母等以祛痰，合用当归、赤芍、桃仁、红花、莪术等以活血化瘀，辅以苍术、黄柏、薏苡仁等祛湿热;痛风慢性期，患者关节疼痛症状反复发作，关节肿大、畸形、痛处皮肤色黯，伴舌红苔腻，或紫黯，或有瘀斑，脉滑数或涩，此乃痰瘀胶固致反复发作、病程缠绵，故治疗上注重痰瘀并治与痰瘀互治相结合，活血以利痰消，祛痰以利血行，血活则痰化、痰化则瘀消，常用活血化瘀祛痰之品兼加搜剔通络之药，如方用丹参、益母草、王不留行、牛膝、白芥子、半夏、醋穿山甲、鸡血藤加减。②注重调理气机以助化痰祛瘀:气为血之帅，气为津之主，尤其是脾肾之气在痰瘀致痛风发病的过程中起着关键的作用，脾肾亏虚，影响津血的正常运化、输布，停聚为痰，痰湿久郁成瘀，痰瘀痹阻经络、关节、肌肉而发为本病。气机通畅有利于痰瘀之邪的消除，故在治疗痛风时，运用痰瘀同治法时当注重调畅气机，临证时方中常配以黄芪、白术、山药、延胡索、陈皮、香附等益气理气之品，既可补益脾肾之气，有助于津血正常运化输布，防止痰瘀形成;又可达“气行则血行，气行则水行”之功，助祛痰化瘀之品有效地化除停滞之痰瘀。
总而言之，在全面辨证的基础上，抓住痛风之病机关键痰瘀阻滞，突出痰瘀同治、涤痰化瘀，多种治法同用，可以获得较好的临床治疗效果。
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综上所述，“痰瘀相关”具有丰富的理论内涵，概括了痰瘀同源、痰瘀同病、痰瘀同治等思想，为临床多种疾病的病因病机的认识及辨证治疗提供了有效的理论指导。基于“痰瘀相关”分析痛风的辨治思路，认识到痰瘀两者互为因果、相互影响不仅是痛风的关键致病因素，而且贯穿着痛风病理演变的全过程，因此，在治疗本病上提出了痰瘀同治的思路。将痰瘀相关理论运用于痛风的辨治中，不仅是对古代理论的继承，更是将理论与临床实践有效的结合，可以提高中医治疗本病的临床效果。
