痛风是一种嘌呤代谢紊乱的遗传性疾病，以血尿酸增高为特点，而痛风性关节炎是以尿酸盐沉积在关节囊、滑囊软骨、骨骼及其他组织中，引起相应的病损及炎性反应，由于病人不合理膳食，如摄入过量蛋白质，因此，痛风患者明显增多，发病率逐年增高。
1 诊断要点
1． 1 全身症状 有全身发热，畏寒，头痛，关节发红、肿胀、剧痛、活动受限等症状。
1． 2 局部症状 男性反复发作性下肢远端为主的急性关节炎，约90% 男性患者足趾被累及，跖趾、踝、膝、指、腕、肘关节亦为好发部位。急性发作期亦可累及肩、髋、脊柱、骶髂、胸锁和下颌关节，但甚罕见。间歇期症状几乎完全消失。
1． 3 高尿酸血症
1． 4 关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶。
1． 5 滑囊液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象。
1． 6 X 线的表现: 早起为关节周围软组织肿胀。当病变逐渐进展至多关节炎时，其四肢的关节面可以出现直径为数毫米至20mm，边缘锐利，分界清晰的囊状穿凿状或虫蚀状骨质缺损，骨质缺损区周围骨质结构和密度一般无改变。至慢性痛风性关节炎期，由于有大量尿酸盐沉淀于骨端，软骨被破坏，软骨下关节骨皮质中出现炎性改变，可形成边缘锐利的圆形或分叶状骨质缺损区，甚至可出现蜂窝状改变。有时围绕痛风结节的软组织，可有结节状肿胀，且可变性或钙化，而呈密度不均匀的致密阴影。
1． 7 急性发作期的病人可有WBC 增高、ESR 增快、C-反应蛋白阳性、血尿酸增高。
2 中医对痛风性关节炎的认识
痛风性关节炎急性发作期属中医“痛风”、“热毒痹”、“历节病”、“白虎历节”等辨证范围，正如《金匮要略·中风历节篇》指出“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实发，浮则汗自出，”正是说明脾胃湿热，热蒸液泄，可成为本病。《金匮要略》又言其“历节病”的病因为: “少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏即疼痛如掣。盛人脉涩小，短气自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”其中“风血相搏”与“饮酒汗出当风”与痛风性关节炎发病的诱发因素极为相似。《外台秘要》言: “其昼静而夜发，发即彻髓酸痛不歇，其病如虎之啮，故名白虎之病也。”与痛风性关节炎发病的时间多在夜间基本一致。
元代以后，始有痛风之称，但值得注意的是，中医学所谓的痛风，它包括了现代医学的多种以疼痛为主的关节炎，痛风性关节炎也在其中。如《张氏医通》言: “痛风而痛有定处，其痛上赤肿灼热或浑身壮热，此欲成风毒。”又“肥人肢节痛，多是风湿痰饮流注，瘦人肢节痛是血枯……老人性急作劳，患两腿痛，动则痛甚，或血痢用清药，恶血流入经络隧道而变痛风。……壮年人性燥，兼嗜厚味，患痛风挛缩，此挟痰与气证”。
3 病因病机
作者认为，痛风性关节炎的基本病机非外感邪气所致，此乃脏腑积热，内伏毒邪，而致“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则灼热赤肿疼痛也。”
3． 1 内因 脏腑积热，内伏毒邪乃患者素日过食醇酒厚味，高粱辛辣，热毒、湿热毒内伏于脏腑，正如龚廷贤在《万病回春》中指出: “一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿……，所以高粱之人，多食煎炒、炙爆、酒肉热物蒸脏腑，所以，患痛风、恶疮痈疽者最大多”; 作者认为“脏腑蕴结，内伏毒邪”是痛风发作的根本原因。
3． 2 外因并非全为邪 临床观察，痛风发作的原因并非受凉、潮湿所致，而是在饱餐、酗酒、过度疲劳、穿紧鞋、外伤、感染、药物、出血、异性蛋白治疗、放射线治疗等外因条件下而发病，如巢元方《诸病源候论》所言:“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则灼热赤肿疼痛也。”并非“风寒湿三气杂至合为痹”，医家多泥于风寒湿三气杂至之说，一直沿用祛风除湿散寒药物，只治其标疼痛，无根治内毒之本，可谓前人认识之不足。
3． 3 热毒血瘀，毒攻骨节 热毒、湿热毒流注于下肢关节，痹阻于经络，致气滞血凝，热毒充斥血脉故骨节疼痛如虎之啮，日久，热毒灼湿为痰为浊，凝结肌肤、经络、骨节为痰核，留于皮下。
因此，综观本病，由于脏腑积热，内伏毒邪，加之劳倦内伤、饮酒饱食、高粱辛辣、劳力外伤等外因，而致“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则灼热赤肿疼痛也。”形成痛风发作期的基本病机为内生湿热毒，充斥血脉，痹阻经络，流注骨节，着于肌肤，其病位初为血脉，继而骨节、经络、肌肤。其病性为实热证。由于其为内生毒邪，外邪引动所致，与其外感风寒湿热痹阻经络由浅入深的痹病截然不同。
4 基本治法
急性发作期以清热通络，泻浊解毒为主，相对静止期以凉血清热，化浊解毒为主。
5 辨证论治
5． 1 热毒炽盛，攻于肢节证
5． 1． 1 主证 足趾关节皮肤发红、肿胀、局部灼热，行走艰难，疼痛剧烈如虎之啮; 夜则血行迟缓，热壅血瘀故昼轻夜重; 热毒炽盛，充斥血脉故全身发热; 热毒伤津故烦渴汗出; 舌质红，苔黄燥，脉数为热毒炽盛之征象。
5． 1． 2 治法 清热解毒，利湿通络止痛。
5． 1． 3 方药 五味消毒饮加味。金银花24g，连翘12g，蒲公英18g，紫花地丁15g，野菊花12g，黄柏12g，薏苡仁30g，牡丹皮15g，赤芍、白芍各15g，生甘草12g，川牛膝24g，土茯苓30g。
5． 2 内酿湿毒，流注于下证
5． 2． 1 主证 足趾或其他关节以肿胀为主，或有关节积液，疼痛难以忍受，不分昼夜，隐隐作痛，局部灼热，骨节重着，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
5． 2． 2 证候分析 湿热浊毒，伏藏于内，遇外因而发于外，痹阻经络，流注骨节故足趾或其他关节以肿胀为主，或有关节积液; 湿重热轻故疼痛难以忍受，不分昼夜，隐隐作痛，局部灼热; 湿浊阻滞于骨节故以重着为主; 舌质红、苔黄腻，脉滑数为湿热内蕴之象。
5． 2． 3 治法 清热利湿，消肿止痛
5． 2． 4 方药 萆薢分清饮加减: 萆薢30g，土茯苓30g，云苓30g，生甘草9g，泽泻30g，白花蛇舌草24g，川牛膝24g，山慈菇12g，黄柏12g，大黄6g。
5． 3 痛风石的治疗
5． 3． 1 主证 足趾或其他关节痛风结节形成，或生于耳廓，小者如豆，大者如鸡蛋不等，或X 线摄片发现有泌尿道结石，或关节疼痛，屡发不止，不分昼夜，隐隐作痛，局部灼热，骨节重着，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
5． 3． 2 证候分析 结石之形成不外乎湿浊为火热所煎熬而形成的，皮下结石是由于脏腑积热，内伏毒邪，湿浊为热邪熏蒸煎熬，凝结为痰为瘀，痰瘀着于足趾或其他骨节，形成痛风结节，或生于耳廓，小者如豆，大者如鸡蛋不等; 其泌尿道结石的形成机理为《诸病源候论》指出: “石淋者，淋而出石也。肾主水，水结则化为石，故肾客沙石。肾虚为热所乘，热则成淋”。朱丹溪亦谓: “诸淋所发，皆肾虚而膀胱生热也。水火不交，心肾相郁，遂使阴阳乖舛，清浊相干，蓄在下焦，故膀胱里急，膏血沙石从小便道出焉，于是有欲出不出，淋沥不断之状，甚至滞塞其间，则令人闷绝矣”。总之，肾虚是石淋之本，湿、痰浊、瘀血为石淋之标。血中有浊毒、热毒，伏藏于内，遇各种致病因素引触而复发，故伴关节疼痛，屡发不止，不分昼夜，隐隐作疼，局部灼热，骨节重着; 舌质红，苔黄腻，脉滑数为湿热、痰热之象。
5． 3． 3 皮下痛风石的基本治法 活血化瘀，软坚散结。
5． 3． 3． 1 方药 散结方( 自拟方) : 熟大黄6g，王不留行15g，皂角刺12g，穿山甲9g，金银花24g，连翘12g，夏枯草12g，白芥子12g。
5． 3． 4 肾结石的基本治法 补益肾气，活血化瘀，软坚散结。
5． 3． 4． 1 方药 肾石汤( 自拟方) : 黄芪30g，党参30g，补骨脂15g，穿山甲9g，金钱草30g，石韦30g，熟大黄9g，鸡内金12g( 研粉冲服) ，赤芍12g。
5． 3． 5 加减 结石活动，湿热明显者，加金银花24g，蒲公英18g，黄柏12g，并加重金钱草用量，或加川牛膝24g; 腹痛明显者，加白芍30g; 结石静止期，气虚明显者，加重黄芪用量为60g，以人参代党参为6 ～ 12g，并加重软坚散结的药物，如三棱、莪术各15g，配理气之品木香6g，乌药12g; 病久肾阴虚者，加山萸肉12g，枸杞子15g; 肾阳虚者，加仙灵脾15g，鹿角胶12g ( 烊化服) 。
按: ①基本治疗原则。对于痛风性关节炎发作期的药物治疗原则，要立足于排毒、化毒、解毒，因此，通大便，利小便，是邪有出路的有效途径。利小便选用清热利尿的药物，如萆薢、土茯苓、猪苓等。通大便选用大黄，大黄苦寒，《中藏经》载其“本实者，得宣通之性必延其寿; 其本虚者，得补益之情必长其年。”其荡涤肠胃的功能可通便泻浊，邪从便出; 其推陈致新之功能又活血化瘀，消肿通络止痛，如热毒炽盛，大便秘结者，加生大黄6 ～ 12g，以泻火解毒、排毒，从后阴而出; 重用萆薢30g，土茯苓30g，以加强利尿排毒之功，使邪毒从前阴而出; 伴低热者加柴胡15g，银柴胡15g，以清虚实火热之邪; 疼痛剧烈，难以入睡者，加羚羊角粉1 ～2g 冲服，并配合外用药，如马黄酊、大黄膏药、大青膏药等。②防止复发的措施。痛风病的主要问题在于复发，复发的主要根源是血尿酸的增高，增高的血尿酸属中医“血毒”、“浊毒”之辨证范围，临床所见，高尿酸血症的病人多兼有高脂血症、高糖血症、高粘血症及脂肪肝等，由此可引起多种严重的疾病，如心、脑血管病变等。这类病人多属《金匮要略》中所谓的“骨弱肌肤盛”之体，因此，在相对静止期，即使无明显的症状、体征，也要长期使用凉血解毒、通腑泻浊、荡涤肠胃的药物，可让病人长期服用大黄片、调脂通脉片、番泻叶。
大黄片饭后服用，每次4 ～ 6 片，每日3 次。番泻叶可长期代茶饮。意在晋代医家葛洪所言: “若要长生，肠中常清，若要不死，肠中无屎”。③合理的膳食。痛风患者应禁食含嘌呤高的食物，如沙丁鱼、黄豆粉、螃蟹、动物的内脏及骨髓。如果病情较轻，则可以食用肉类、豌豆、大豆、小豆、菠菜等含嘌呤较少的食物。病情重者只能食用小米、大米、小麦、荞麦、玉米、各种蔬菜、水果、海藻类、蛋类及牛奶。痛风患者还应多饮水，以利于浊毒( 尿酸) 的排出，肥胖者必须减少热量的摄取，降低体重，目的在于减少内毒素( 超量的血尿酸) 的产生，以绝毒之根源。④大黄的现代药理研究对治疗痛风病的启示。大黄具有泻下作用的成分有20 余种，包括蒽醌类和二醌酮类以及他们的甙类。其泻下的机理主要有以下几个方面，口服大黄浸膏或番泻叶后，药物原封不动地从小肠进入大肠，在大肠里被细菌水解，脱掉糖的部分而成游离的甙元，部分甙元被还原成作用较强的蒽酮或蒽芬。甙元能刺激肠黏膜，兴奋平滑肌上的M 受体，使肠蠕动增加。同时甙元能阻断Na + 从肠腔转运至细胞内，使肠腔内渗透压增高，使水分滞留肠腔，增加容积，刺激肠壁而促进排便。甙元能阻止Na + 进入细胞，所以甙元能抑制细胞膜Na + -K + -ATP酶活性，从而抑制Na + 由肠壁转运至细胞内。大黄发挥泻下的另一途径是部分蒽醌自小肠吸收，在体内还原成蒽酮，经血流或胆汁运输至大肠而发挥泻下作用。
大黄的这种泻下作用对于清除摄入过多嘌呤食物的病人来说，能起预防痛风发作的作用。降血脂的同时也有降低血尿酸的作用。大黄多糖可使高脂血症的小鼠血清和肝脏总胆固醇( TC) 、甘油三酯( TG) 明显降低，大黄的提取物也有明显降低血清胆固醇的作用。作者临床观察生大黄也有降低血尿酸的作用。抗炎作用。
大黄对实验性炎症动物模型均有明显的抑制作用。口服大黄煎剂，能显著抑制巴豆油引起的小鼠耳部炎性水肿，大鼠棉球肉芽组织增生; 降低大鼠甲醛性、蛋清性足肿胀百分率。其消炎抗炎作用，一方面是通过抗菌抑菌作用，抑制炎性反应; 另一方面是通过降低毛细血管通透性，减少渗出来实现的。其抗炎作用在痛风发作期用之更为适宜。
总之，痛风性关节炎的治疗应辨证与饮食控制相结合起来，这样临床才会有好的效果。
