痛风性关节炎是临床常见的代谢性、骨关节疾病之一，由于尿酸盐结晶沉积在关节囊、滑囊、韧带、软骨等组织引起病损和关节损害，与遗传、饮食等因素有相关性。病变关节常有红、肿、热、痛等急性炎症表现，发病急，病情反复，常给患者的日常生活造成影响。痛风性关节炎属中医学痹证、痛风、历节等范畴，目前大多分为：湿热蕴结、瘀热阻滞、痰浊阻滞、肝肾阴虚等型。笔者在三十余年的临床实践中，发现急性期多为湿热型。现将这一治疗经验阐述如下。
1 病因病机
本病病因多为过食膏粱厚味，致脾失运化，肾失分泌清浊之功，湿热浊毒内生；或为禀赋不足，外感风、寒、湿之邪，日久郁而化热，湿热互结，阻滞经络。早在元代朱丹溪的《格致余论》中指出：“痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧地当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”其认为内、外两因相互作用，发为病也。湿热痰浊痹阻经络，气血不畅，不通则痛。但因邪之所处不同，病灶所犯各异：若素体内热，外感寒湿，侵犯于表，郁而发热，湿热袭表也，如清•尤在泾《金匮翼•热痹》：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络先有蓄热而复感风寒湿邪客气，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热”。若膏粱厚味，水湿内停，壅堵经络，留滞于关节、筋骨，郁久亦化热，为湿热阻络也；若病久不愈，水湿壅盛，化热互结，致气机不畅，脏腑受损，为湿热内蕴也。故急性期可分为：湿热袭表、湿热阻络、湿热内蕴等证。
2 临床诊治
湿热袭表，内外合邪，肌表湿热交蒸，症见：全身发热、微恶寒、周身困重、关节疼痛、红肿不甚、口渴、小便黄短、舌红苔黄微腻、脉濡数等，治疗上以发其热、宣其气、化其湿、解其表为法，方拟加减木防己汤，处方如下：防己、桂枝、石膏、北杏仁、滑石、薏苡仁、藿香、苍术、羌活等。方中以木防己祛风湿而止痹痛；桂枝辛温、解肌发表，石膏辛寒、清热退热，一温一寒相互为用，使发表而不助热；北杏仁开宣肺气；滑石、薏苡仁皆为渗湿药，利小便而化湿；藿香、苍术发表化湿、燥湿而健脾；羌活助桂、石发表解肌，辅木防己胜湿而止痛。本方被吴鞠通称为“治痹之祖方”，并在《温病条辨》《吴鞠通医案》中多处记载，临床中又可依夹风、夹寒、夹湿的程度而随证加减。
湿热阻络，病邪壅盛，留置于关节、筋骨，症见：局部发热、不恶寒、肢体重痛、麻木、局部红肿、甚为溃烂、口不甚渴、舌红苔黄腻、脉滑数等，治疗上以清热祛湿、通络止痛为法，方拟宣痹汤加减。《温病条辨》曰：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”此为湿热之邪壅滞经络之代表方。处方如下：木防己、苦杏仁、连翘、薏苡仁、法半夏、蚕砂、栀子、赤小豆、络石藤、忍冬藤、秦艽、地龙等。方中以木防己行走经络、祛湿止痛；薏苡仁淡渗利湿而主挛痹，赤小豆甘平利水而消肿；苦杏仁开宣肺气，法半夏通降水湿，一升一降，气机得畅，经络复通；蚕砂化湿除湿、舒筋活络；连翘、栀子清热祛湿解毒；广络石藤、忍冬藤、秦艽甘辛苦寒，清湿热、通经络、尚可凉血消肿；地龙清热通络、止痉通痹。
湿热内蕴，浊邪内陷，停留于脾胃，症见：低热缠绵、午后热甚、身困体乏、疼痛隐隐、胸脘痞满、口淡纳差、大便黏腻不爽、小便黄赤、舌红稍胖苔黄厚腻、脉濡等，治疗上以健脾燥湿、清热利湿为法，方拟连朴饮合四妙散加减，处方如下：川黄连、川厚朴、法半夏、栀子、芦根、石菖蒲、苍术、薏苡仁、川牛膝、蚕砂、木瓜、苦杏仁等。方中川黄连、栀子苦寒，清热泻火燥湿；苍术、薏苡仁健脾燥湿、渗湿、通络而除痹；川厚朴、法半夏、石菖蒲三药相配，苦温与辛温并用，辛开苦降，气机健运，祛湿化浊；芦根清热生津；蚕砂、木瓜舒筋活络、化湿和中；川牛膝化瘀通络；苦杏仁开宣肺气。连朴饮出自清代王士雄《霍乱论》，起清热化湿，理气和中之功效；四妙散为元代朱震亨《丹溪心法》中二妙散化裁而成，有清热燥湿之用。本证多见邪侵中焦，故方中去四妙散之黄柏而以川黄连清中焦之热，尚有栀子清上、中、下三焦之火，故清热之力尤甚。
3 小结
痛风性关节炎属中医学痹证、痛风、历节范畴，在历代医家的著作中多有阐述，其病因病机、治法治则各异，或为风、寒、湿、热之邪所致，或为气血瘀滞所起，或为脏腑失调、邪毒内生所为。究其病因、发病特点及临床表现，笔者认为痛风性关节炎的中医发病机制符合伏邪致病理论：因脾胃失司、肾失开阖、三焦不利等导致邪毒内生，蓄积体内，从而成为痛风性关节炎反复发作的根本原因；又复感外邪、外伤、饮酒、劳累等外在因素，致使素体内外合邪，发为急症。笔者所处地区为岭南临海之地，常年高温、潮湿，现代人多嗜食肥甘辛辣、或盲目进补、或超量烟酒，致脾胃受损、湿热内生，此为伏邪于内；复由外因引起内因，急性发作。而因时、因地之故，临床上多见湿热病患。
清代著名医家薛生白《湿热病篇》曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，并有“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。外邪伤人，必随人身之气而变”之说。因此，痛风急性发作，证虽多为湿热证，但尚因病患体质、复感之邪不同，而所发之证相异，故“湿热致痹”尚可分为袭表、阻络、内蕴，临床尚须细细分辨，以对证处方遣药。水湿痰饮虽责之于脾胃运化失司，然体内津液之分布则赖脾、肺、肾、肝、三焦等脏腑相互配合。《素问•经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于胃，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”笔者认为其中尤以肺脏相关性最大。水湿内停，湿热互热，病犯中焦，致胃中浊气不散，熏蒸肺脏，肺气不化，水湿不能输布和排泄。故临证处方遣药之时，于祛湿化浊之中，必加宣肺之品。湿热之邪，犯病多黏滞、缠绵，病情反复。急则治其标，待急性期缓解，尚需配合健脾益胃、调和脏腑，以杜绝复发。
