中国中医科学院广安门医院倪青主任医师从事中医内分泌学临床、科研和教学20 余年，认为脾肾不足、湿热内生是痛风发病的中医基本病机，临证灵活运用滋肾健脾清利法，常获良效。
1 病因认识
痛风病属于中医学“痹证”范畴，其病因较为复杂。痹证的病因与外邪密不可分，正如《内经》所言：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”痛风属“痹证“范畴，但是单从祛除外邪方面入手治疗收效不显。倪青主任医师立足于临床实践并结合前贤经验，认为饮食不节、禀赋不足、年高体衰是痛风发病的主要原因。
1.1 饮食不节平素过食醇酒厚味、膏粱辛辣之物，伤及脾胃，致脾失健运，脾胃升清降浊失司，久之脾损及肾，亦使肾之气化、升清降浊功能受损，所谓“膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉热物蒸脏腑，所以患痛风、恶疮痈疽者最多”。正因如此，中医关于痛风之饮食禁忌与现代医学痛风限制高嘌呤食物观点几乎一致，如“不可食肉、肉属阳，大能助火”，“须将鱼腥、面酱、酒醋皆断去之”。
1.2 禀赋不足肾为先天之本，元阴元阳之所。素体禀赋不足，阴阳失调，先天之精不足，精不化气，气化、排泄水液功能减弱，湿浊之邪不能及时排泄，蕴结为害，流注关节、肌肉、筋骨、经脉，发为痛风。
1.3 年高体衰痛风多见于中年以后，故与脏气衰退不无关系，其中尤以脾肾为主。肾精亏耗，肾虚难以气化泄浊；脾气不足，脾虚生湿，湿蕴生热，每致湿浊热毒趋下为患。
2 病机认识
痛风的病机概括起来主要为脾肾不足和湿热内生，二者常相互作用。脾肾不足，功能失调，水液代谢失司，致水湿内停，日久湿毒化热；湿热内生，久蕴不解，向外流注于关节、筋骨，向内亦可流注于脏腑，加重脾运失司，穷则及肾，复致脾肾不足。
2.1 脾肾不足饮食不节、禀赋不足、年高体衰都是造成脾肾不足的原因。脾主运化水湿， 配合肺、肾、三焦等脏腑调节人体水液代谢，脾是其中关键环节，各种原因使脾运化水湿的功能失常，必然会导致水液在体内停滞， 从而产生湿浊等病理产物；肾主水，主持和调节人体水液代谢的功能，一是将水谷精微中具有濡养滋润脏腑组织作用的津液输布周身，二是将各脏腑组织代谢利用后的浊液排出体外，这两方面，均有赖于肾的气化作用才能完成。
正常情况下，被脏腑组织利用后的水液从三焦下行而归于肾，经肾的气化作用分为清浊两部分，清者，再通过三焦上升，归于肺而布散于周身；浊者则变成尿液，下输膀胱，从尿道排出体外。各种原因造成肾气不足，气化失司，清浊不泌，则湿浊不能正常排出体外，湿热搏结，内聚为患。综上所述，脾肾不足，湿浊热毒停聚， 注于关节便发为痛风性关节炎之症，湿凝肌腠即为结石之顽症，湿浊凝聚成石，窃居关节、肌膜、尿路，入里损肾致痛风肾病之顽症。
2.2 湿热内生湿热内生与脾肾不足常相互作用，脾肾不足为本，湿热内生为标，脾肾不足导致湿浊内生，日久化热；湿热内生可加剧脾肾损伤。脾肾不足的原因、脾肾的生理功能及损伤后导致湿浊热毒内生的病理表现上文已明确指出，此处不再赘述。与上述论述相反，脾喜燥恶湿，湿毒内停，水湿困脾，可加重脾虚之症；湿为阴邪，阴盛制阳，气属阳，则更损肾气肾阳。
3 辨证论治
倪师认为脾肾不足为本，湿热内生为标，治疗以治本补虚为主，兼以祛邪。注重滋肾健脾清利之法，用该法治疗痛风，临证之时以此为基础灵活运用，遵循古训“必伏其所主，而先其所因”、“标本兼治”的原则，随证化裁。
3.1 滋阴益肾脾肾不足是痛风发生的主要病机。肾藏精，精化气，气属阳，精属阴，所谓阴精、阳气也。肾主骨生髓，开窍于耳，其华在发，为作强之官。肾之阴精不足，或可见腰膝酸软、五心烦热、耳鸣盗汗、须发早白、房事不举等表现，若阴损及阳，气化不利，又可见腰膝冷痛、小便清长等。针对此病机，
治疗采用滋阴益肾法，在组方时使用女贞子、墨旱莲滋阴益肾，化生肾精，精又能化气，使气化有力，维持脏腑正常生理功能。女贞子，性平味甘，少阴之精，隆冬不凋，其色青黑，滋阴补肾；墨旱莲，性寒味甘，入肾补精，益下荣上。
3.2 健脾除湿脾主运化水谷及水湿， 主生血升清，主四肢肌肉。脾虚湿盛，或可见脘腹胀满、腹泻便溏、纳谷不馨、面色无华、倦怠乏力等表现。故治疗上当予健脾除湿之法， 基本组方选取以下几味：生薏仁，甘淡微寒，入脾、肾经，具有很好的除湿健脾之效，痛风属痹证范畴，而薏苡仁又兼有除痹之功。《本草正》云：“味淡甘，气微凉，性微降而渗，故能去湿利水，以其去湿，故能利关节……”晚蚕沙，性温味甘，入肝、脾、胃经，有燥湿和胃、助脾升清之用，又能祛风，兼顾痹证之外邪致病说，此外，针对痛风关节疼痛症状，蚕沙兼有活血定痛之效；焦山楂，酸甘微温，归脾、胃、肝经，主要用以健脾化浊，根据现代药理研究， 山楂具有调节脂代谢的功用，对于痛风合并高脂血症患者尤为适宜。
3.3 清热利湿脾肾不足， 导致湿浊热毒内生；湿浊热毒内生，又加剧脾肾损伤。虽已采用滋阴益肾、健脾除湿之法增强脾肾功能， 减少湿浊热毒内蕴，然而仅限于此是不够的，还应将已生成之湿浊热毒清利于体外。组方选用黄柏清热燥湿、泻火解毒；对用甘寒知母清热泻火，滋肾润燥以防伤阴；《本草汇言》中说：“秦皮，味苦性涩而坚，能收敛走散之精气。”故秦皮与黄柏共用以清热燥湿，兼助收敛肾中精气；石韦性凉，利尿通淋，可引湿热同归小便中，使邪出有路；川牛膝配合石韦利水通淋、引热下行，又能补肾，朱震亨曰：“牛膝，能引诸药下行，筋骨痛风在下者，宜加用之。”牛膝又充当引经报使药，诚可谓一药多用。
此外，由于湿浊热毒内蕴日久，常致气血不畅，故治疗上综合采用清热、利湿、行气、化瘀、除浊、解毒之法，并根据各症候表现的程度差异灵活掌握药量。痛风关节肿胀疼痛，不通则痛，故临床上以兼有气滞血瘀证型患者居多，组方常用川芎、郁金、姜黄活血行气、祛瘀止痛，其中热象较显者，宜选辛苦寒之郁金，兼受外邪者，宜选用川芎、姜黄；延胡索既入血分，又入气分，通则不痛，为止痛良药，故疼痛较剧者宜加延胡索，醋制可增强止痛功效；对于瘀象不重而兼水湿的患者，宜选用王不留行、马鞭草，活血祛瘀、利水通淋；对湿热毒邪较著者，可选用茵陈湿热并清；半边莲、半枝莲清热解毒、利水祛湿；土茯苓清热、除湿、化浊、解毒、利关节，几乎涵盖痛风所有病机，且依据现代药理研究，其具有降低尿酸，防治痛风的功效，故为治疗痛风之要药，对兼见多种症候表现者尤为适宜； 对伴发痛风结石患者，可合用三金排石汤以清热解毒、利水消石。另外，针对脾肾不足可灵活加味，如陈皮、鸡内金、炒白术、生地黄等，甚者可合用保元汤加减。
4 病案举隅
李某，男，29 岁。2014 年1 月22 日初诊。患者因手足关节肿大疼痛反复发作6 年， 加重3 天来诊。患者2008 年9 月始现右踝关节肿痛，就诊于当地医院，查UA：800μmol/L，诊为“痛风”，先后予秋水仙碱、别嘌呤醇、苯溴马隆片、碳酸氢钠片口服，症状间断发作，并及手足多个关节。近3 天再次出现关节肿大疼痛，查UA：641μmol/L。刻诊：双侧手足关节不对称肿大、疼痛，关节处可见痛风结石，皮肤干燥、瘙痒，口干多饮，性功能减退，纳眠尚可，大便日2 次，质软，小便量少色黄。舌淡胖、苔黄厚腻，边有齿印，脉沉弦。诊断为痛风。中医辨证为脾肾两虚，湿热内蕴。治以滋肾健脾、清热利湿。处方：酒女贞15g， 墨旱莲15g， 关黄柏15g， 毛知母10g， 川牛膝15g， 生薏仁30g， 土茯苓30g， 晚蚕沙30g， 焦山楂30g， 马鞭草15g， 延胡索15g， 醋内金15g，金钱草30g，广郁金10g，秦皮15g，姜黄15g，石韦10g，川芎10g。7 剂。水煎分2 次服，并嘱其禁食海产品、豆制品、坚果、辛辣刺激物、动物内脏、海产品、十字花科蔬菜、咸菜等以减少嘌呤摄入；可食用瘦肉或淡水鱼，生品每日4 两；限制饮酒；每日饮温水2000mL 以上。
药后诸症减轻。守前方继服1 月，诸症消除，唯结石仍存。嘱平时注重生活调摄，后多次复查UA 均在390μmol/L~410μmol/L 之间，随访至今未见复发。
按：滋肾健脾清利方主要由女贞子、旱莲草、生薏仁、焦山楂、川牛膝、黄柏、知母、石韦等药组成。患者舌淡胖、边有齿印，大便次数偏多、质偏软，脾虚之象较显，重用生薏仁、焦山楂以健脾除湿；性功能减退反映肾脏虚损，用女贞子、旱莲草滋阴补肾；苔黄厚腻，湿热内盛，加之口干多饮、小便短赤、皮肤干燥，舌症相符，予黄柏清热燥湿，对用知母以防伤阴，石韦、川牛膝引热下行，同归小便。患者湿热及脾虚较重，加用秦皮、鸡内金、晚蚕沙；皮肤瘙痒与浊毒相关， 予痛风要药土茯苓兼顾解毒除浊；疼痛症状及痛风结石较显，加用延胡索、广郁金、金钱草等药行气化瘀、消石止痛。一旦抓住脾肾不足、湿热内生的基本病机， 予滋肾健脾清利方加减治疗，方药对症，可获良效。
5 结语
本病或因饮食劳倦，或因年高体衰，导致脾肾不足，蒸腾气化及升清降浊功能失常，湿浊瘀毒病理产物聚积体内而发病。倪师治疗本病注重辨病辨证相结合，同时采纳现代药理研究成果，每获佳效。现今人们饮食习惯、生活方式较前发生较大变化，即中医所指“饮食劳倦”， 痛风的发生与之密切相关，因而调控饮食及改变生活方式也作为基本治疗措施贯穿治疗始末。
