慢性痛风性关节炎是临床常见疾病，属难治之症，反复发作使患者倍受病痛煎熬，是血尿酸控制不当、反复发作的最终结果。已从“帝王病”向“病中之王”转变。
1 病因病机
湿浊痰瘀是痛风发病过程病理产物，贯穿始终。浊毒瘀结与脾肾二脏清浊代谢紊乱有关。外因虽能影响浊瘀生成，但浊瘀形成主要缘于先天禀赋不足，或因年老脾肾亏虚，致使脾输布转运和肾气化蒸发功能失常，致使清气不升，浊阴不降，水湿痰浊内生；加之脾肾亏虚致气血运行失调，湿痰瘀阻停滞，浊瘀蕴结，不得泄利，滞留于血中，渐化为毒；偶遇外邪或恣食肥甘醇饮等诱因而发病。出现骨节肿痛，溃流浊脂，气血痰湿结聚关节经络，流连不去，日久复损伤脾肾，肾亏日久，水不涵木，致肝肾不足，筋骨失养，腰膝酸软、肌肉削瘦、关节屈伸不利或变形，病症迁延难愈，终成顽症，甚则出现石淋、关格等症。马宝东教授认为本病辨证多为本虚标实、虚实错杂之证，以脾胃功能失调、湿热浊毒内蕴为立法依据，治疗依据临床表现和舌脉不同有所侧重。
2 中医治疗
2.1 内治 马宝东教授在治疗慢性痛风性关节炎过程中，依据临床表现，有所侧重：①脾肾不足，因外邪或恣食肥甘厚味，恣饮醇酒，发为痛风，反复发作，痰、湿、瘀停聚于关节，日久不愈复损伤脾肾为慢性痛风性关节炎的发病病机，贯穿始终。临床表现为关节肿痛时作时止，局部颜色紫暗，或伴有身倦乏力，胸脘痞闷，食少纳呆，舌胖暗或有齿痕，苔腻，脉沉细滑。②筋骨肌肉关节冷痛、肿胀、僵硬麻木，昼轻夜重，头晕耳鸣，口干不欲饮，腰脊酸痛，神疲乏力，气短自汗、盗汗，甚至骨蒸潮热，舌淡，脉细或细弱等肝肾亏虚证。治以滋补肝肾、填髓养骨、活络止痛。③关节刺痛，痛处固定不移拒按局部有硬结，瘀斑，面色黧黑，肌肤甲错或干燥无光泽，口干不欲饮，舌质紫暗或有瘀斑。舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或细涩等瘀血阻络证。治以活血化瘀，舒筋通络，兼以祛风除湿。④关节疼痛，常呈刺痛，痛处不移，肤色紫暗、肿胀、按之稍硬，有痰核硬结，肢体麻木不仁，眼睑浮肿，舌质暗，舌苔白腻，脉象弦细的痰浊阻滞证。治以温补脾肾、化痰通络泻浊。⑤关节红肿、疼痛、重浊，触之灼热，口渴不欲饮，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数的湿热蕴结证。治以清热除湿，宣痹通络，兼补脾益肾。
2.1 外治 马宝东教授重视外治法，认为中药外用，配合熏蒸床、红外线照射等物理方法，使中药的有效成分中的高活性离子透过皮肤屏障，直接进入关节及血循环直达病所，达到内外兼治、起效迅速的作用。临床证明，内治外治法结合应用，效果显著，立竿见影。
3 西医治疗
目前我国西医治疗痛风主要药物：秋水仙碱、非甾体抗炎药、降血尿酸药以及激素。慢性期治疗以降低血尿酸水平为主要目的，西药治疗虽疗效确切，但毒副反应较重。马宝东教授根据临床经验总结，对秋水仙碱和别嘌醇应用有独特见解。
3.1 秋水仙碱-不建议 马宝东教授不建议使用秋水仙碱。服用秋水仙碱，常出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，血尿、少尿等肾脏损害，甚至直接抑制骨髓，引起粒细胞缺乏、再生障碍性贫血等。秋水仙碱毒性大，其治疗剂量与中毒剂量十分接近，患者多惧怕不良反应，常擅自停药，影响治疗。也有患者不耐受，需中途停药，导致患者心理负担加重，失去治疗信心。马教授临床应用非甾体抗炎药或（和）糖皮质激素配合中药内治法、外治法治疗，控制炎症效果明显，可以替代秋水仙碱。
3.2 别嘌醇-小剂量 马宝东教授建议在慢性痛风性关节炎急性发作平稳后，服用小剂量别嘌醇7 ～ 10d后停药7 ～ 10d，继续服用，如此反复，直至血尿酸降到目标值。虽不能迅速降低血尿酸至目标值，但间断小剂量服药可以防止药物蓄积，降低别嘌醇不良反应发生，减轻肝肾负担；间断给药，降尿酸力度柔和，降低急性发作严重程度，减轻患者痛苦。现代研究表明：别嘌醇严重药物不良反应的发生可能与药物蓄积有关，发病越晚，累积使用量越大，预后越差。对350例痛风患者降尿酸治疗回顾性研究表明，每月降低幅度＜0.36 μmol/L时发作的危险性最小。用药安全性得到提高，降低肝肾功能损害患者使用别嘌醇的治疗风险。
4 典型病例
某男，71岁。2013-07-24初诊。周身关节反复肿痛10年，加重2d。10年前无明显诱因出现双足趾肿痛，自服止痛药后缓解，此后几年反复出现双足趾红肿，近两年出现双手腕关节、掌指指间关节红肿热痛，影响关节活动。平素以止痛药控制疼痛，近2日关节肿痛加重，影响日常生活来诊。症见：双手及足趾关节红肿，活动受限，左侧重，不能握固，左耳廓红肿，皮温高，口干，无发热，小便黄，大便调，寐可。查体：左耳轮红肿，有数颗痛风石，压痛（+）；双手腕关节及足趾红肿，多个痛风石，压痛（+）；左手指间关节红肿，压痛（+），皮温高。舌质暗红，苔白，脉沉细。诊断：中医：痹证（脾肾亏虚，湿热瘀阻）；西医：慢性痛风性关节炎急性发作；痛风石；高脂血症。清热利湿、益气活血，风湿5号合1号方减，党参50g，白术、黄芪、鸡血藤各30g，当归、薏苡仁、防己各20g，土茯苓30g，黄柏20g，络石藤、泽泻各30g，苍术15g，知母25g，桃仁、红花各15g，丹参、牛膝各20g。10剂。水调散适量外敷手足患处以清热利湿止痛。西医治疗：碳酸氢钠片1.0g，3次/d；扶他林片75mg，2次/d；果胶铋0.05g，2次/d；别嘌醇50mg，2次/d，间断口服。
2013-08-03二诊。左手腕关节疼痛缓解，无明显红肿，屈伸受限，皮温略高；右手腕关节肿痛，屈伸受限，皮温仍高。舌淡，苔白，脉弦。患者症见好转，药既奏效，继续服之。上方加萆薢、茯苓、泽兰各30g。12剂。增加利水通淋之功。继续予水调散外敷。
2013-08-15三诊。病情减轻，右手腕关节微肿，疼痛基本消失，腕关节前驱与背伸约45°。舌暗，苔腻，脉弦滑。此症顽固，常有反复，原法续进巩固治疗。上方去泽兰加丹参30g。12剂。右手腕局部熏蒸以消肿止痛。
2013-08-27四诊。右手腕时有疼痛，左手腕关节无肿痛，惟神疲乏力，少气懒言，纳差明显，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。此属湿热清而脾虚气血不足之象显露。健脾利湿兼祛瘀化痰，风湿5号方加减，人参20g，茯苓15g，白术25g，扁豆15g，山药20g，砂仁、甘草、桔梗、桃仁、红花各15g，丹参30g，白僵蚕、半夏各15g。10剂。
2013-09-06末次来诊。神清语利，周身关节无红肿，无压痛，皮温不高，舌质淡红，苔薄腻，脉弦滑。别嘌醇50mg，2次/d，间断口服，直至血尿酸值＜297.5umol/L，定期复查肝肾功，嘱患者注意合理饮食，勿食海鲜、动物内脏、禁饮啤酒。随访半年，病情控制良好，未出现反复。
按 本患年老正虚，脾肾亏虚，致湿热内蕴，日久气血损伤成痹证，气血亏虚为本，湿热蕴结为标，病位在经络关节。治以补益气血兼清热泄浊；病情稳定后，脾虚湿盛，痰浊阻络症状突显，参苓白术散化裁以扶正固本，顾护脾胃兼化痰祛瘀。
5 小结
马宝东教授治疗慢性痛风性关节炎注重顾护脾胃，酌加利湿祛浊之品，扶正祛邪并用，配合中药外治，效果甚佳。西医辅助中医治疗，以缓解症状。药物选择以最大限度不出现毒副反应为出发点，根据患者不同情况，酌加应用，增加患者战胜疾病的信心。
