许学猛系广州中医药大学附属广东省第二中医院教授，从事中医药防治骨关节病临床与研究近三十年，擅长诊治痛风性关节炎、骨性关节炎、强直性脊柱炎、颈椎病、腰椎间盘突出症等疾病。
1 病因病机
痛风性关节炎是嘌呤代谢障碍引起的代谢性关节疾病，表现为急性关节炎、慢性关节炎、关节畸形，好发于第一跖趾关节、踝关节、膝关节等部位。近年来随着人们生活水平的提高，该病呈多发、低龄趋势。许学猛教授认为，珠三角地处岭南地区，受热带、亚热带季风海洋性气候影响，全年气候温润、多湿，人们易受湿邪所困；珠三角毗邻海岸，人们喜食鱼虾海鲜，且该地区生活相对富裕，饮食喜肥甘厚腻，易化生湿热。从现代医学角度分析，高脂肪、高蛋白、高酒精、高嘌呤的饮食结构，均会导致嘌呤代谢紊乱，提高了痛风性关节炎患病率，故该病在珠三角地区呈高发趋势。
痛风性关节炎属于中医“历节风”、“白虎风”、“白虎历节”等范畴。元代朱丹溪首先提出痛风病名，《丹溪心法》指出“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节是证也”，《景岳全书》曰“自内而至者，以肥甘过度，酒食无节，或多食酪湿热等物，致令热聚下焦，走注足胫，而日见肿痛”，《万病回春》曰“一切痛风，肢体痛者，痛属火，肿属湿……所以膏粱之人，多食煎炒酒肉，热物蒸脏腑，所以患痛风、恶疮痈疽者最多”。许学猛教授综合古代文献论述及现代医学研究，认为痛风性关节炎病机为本虚标实，脾肾亏虚为本，湿邪阻滞为标。急性关节炎期，以湿邪为主，或寒化热化，如饮食不节，嗜食肥甘厚腻，从而化生湿热，或者外感风寒湿邪，直中经脉，寒凝血涩，阻滞筋脉，留置关节而发病。正如《格致余论·痛风论》曰：“痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风受凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，寒浊凝涩所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”慢性关节炎期，以脾肾阳虚为要，寒湿或湿热困脾，久则脾失健运，湿困阳气，肾阳虚损。正如《素问》所云：“诸湿肿满，皆属于脾”、“邪之所凑，其气必虚。”总之，许教授认为脾肾两虚为痛风性关节慢性关节炎期主要病机，加之久病有瘀、久病入络，多兼夹瘀血。
2 治则治法
2.1 治则
许学猛教授认为痛风性关节炎治则当扶正祛邪，分期论治。急性关节炎期宜清热利湿，或温化寒湿，以祛邪为要，兼以扶正（健脾、滋肾），在除湿方面，取法张仲景的学术思想，“开鬼门、洁净腑、去苑陈莝”，即善于运用发汗、利小便、通大便方法除一身之湿；慢性关节炎期，治当温肾健脾，以扶正为主，兼以祛邪（利湿、化瘀、祛风湿），正如《内经》所云“痹证良由阳气亏虚”、“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，温补脾肾固本防病。
2.2 治法
2.2.1 针药结合
痛风性关节炎急性关节炎期，患者多见第一跖趾关节、踝关节、膝关节等下肢关节红肿热痛，症见小便短赤，大便粘腻不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数。盖因湿邪重浊粘腻，湿性趋下，易袭阴位，故多见患者下肢关节红肿疼痛，正如《素问·太阴阳明论》云“伤于湿者，下先受之”。湿热下注，当清热利湿，从二便分消，方选四妙散加味（黄柏15 g、苍术10 g、薏苡仁30 g 、牛膝15 g、香附10 g，水煎服，每日1剂）。方中黄柏为君，取其苦以燥湿，寒以清热，长于清下焦湿热；臣以苍术，辛散苦燥，长于健脾燥湿；薏苡仁健脾祛湿除热痹为佐；使药牛膝祛风除湿、引药下行，四药相伍，清热燥湿；根据“木郁克土”理论，疏肝则可扶脾，脾旺则湿亦化，入香附疏肝理气，气行则水行。湿热重者，加茯苓、萆薢、萹蓄、秦艽清热利湿（解毒），从小便分消；大便结者加大黄泻热通便、肉苁蓉润肠通便，从大便分消。急性期湿热壅结关节局部，血瘀重者，加桃仁、红花、丹参凉血化瘀，入山慈菇散结消癥。配合苦碟子行痛点穴位注射（苦碟子针2 ml +2%利多卡因0.5 ml，1次/周，连续两周为1个疗程）。苦碟子味苦、辛，性寒，具有清热解毒、凉血活血、排脓止痛之功效，适用于湿热型痹证或疮疡初起。现代药理研究表明，苦碟子针具有降低氧代谢、提高耐缺氧能力、改善微循环等作用，从而缓解痛风性关节炎的临床症状。
痛风性关节炎慢性关节炎期，该阶段出现痛风石，多无红肿热痛等症状，并多见神疲乏力，面色黧黑，舌淡暗，苔白腻，脉细弱。即久病入络，久病致瘀，证见肾阳虚损、寒湿困脾，治法宜温肾健脾、散寒除湿、祛风通络，方以真武汤加味（附子15 g、干姜9 g、茯苓30 g 、白芍15 g、桂枝10 g，水煎服，每日1剂），阳虚甚，加肉苁蓉、淫羊藿、杜仲、锁阳温阳通络；风湿甚，加南蛇藤、威灵仙祛风除湿；阴虚者，加玉竹、黄精养阴，防上药温燥伤阴。
2.2.2 内外兼治
急性关节炎期，针对痛风性关节炎湿热下注的基本病机，许教授以双柏散（黄柏、侧柏叶、薄荷、大黄、泽兰等，1次/天，连续两周为1个疗程）冷贴敷患处。双柏散为中药传统验方，方中大黄外用破血瘀、清血热、消肿毒；侧柏叶清热凉血、止血敛疮；黄柏清热燥湿、解毒疗疮、祛瘀散结；泽兰活血化瘀、行水消肿；薄荷清风热、消肿痛、止痛痒。诸药合用具有清热利湿、活血化瘀、消肿止痛之功效，可用于疮疡初起见红肿热痛等症状。配合自行研制的院内制剂跌打散瘀胶囊（组成：大黄、桃仁、红花、赤芍、牡丹皮、生地黄、延胡索、茯苓等；用法：3粒/次，3次/天，连续两周为1个疗程），方中桃仁、红花、赤芍、牡丹皮、生地清热化瘀，大黄、茯苓通利二便。
慢性关节炎期，关节红肿热痛不明显，治疗以内服为主，肾虚者配合自行研制的院内制剂补肾强筋胶囊（由杜仲、血竭、骨碎补、熟地、全蝎等药物组成），以补益肝肾、强筋健骨、活血通络；若肾阳虚甚兼风湿痹阻，配合自行研制的院内制剂温阳通络胶囊（附子、桂枝、蕲蛇、全蝎、仙茅、熟地黄、蜈蚣等），以温阳通络，散寒除湿。
2.2.3 食动同步
许教授在治疗痛风性关节炎全过程中注重对患者生活习惯的调护，强调饮食、运动同等重要。饮食提倡低嘌呤饮食原则，做到“三多三少”，即多吃碱性食物、少吃酸性食物，多食素菜、少食荤菜，多饮水、少饮酒，合理膳食、加强营养，并认为严格限制嘌呤物质摄入是防治痛风至关重要的一环。此外，健康人群中存在高尿酸血症患者，虽无临床症状，但为痛风性关节炎高危人群，生活起居的调护对于高尿酸血症人群亦相当重要。合理、科学的运动可以预防痛风的发作，其主张患者进行中等运动量的运动为宜，即运动过程微微出汗、心动稍快，避免剧烈运动产生大量乳酸与尿酸竞争排泄，诱发痛风急性发作。
