痛风是由于体内嘌呤代谢障碍, 尿酸生成过多或排泄减少引起血尿酸浓度增高, 尿酸结晶沉积到软组织所致急性或慢性病变, 临床特点为高尿酸血症、急性反复发作的关节炎、痛风石沉积、痛风结节肿性慢性关节炎及尿酸肾病等。目前中医界对痛风病的病因病机与辨证分型的认识尚不统一, 然痛风在形成的主要原因上基本达成共识, 一般认为尿酸湿浊内生为其基本病因, 多数医家认为涉及脾肾, 如朱良春认为痛风似风非风, 因浊毒瘀滞引起脏腑功能失调, 以脾肾二脏清浊代谢紊乱尤为突出。商宪敏认为湿邪痰浊是致病的主要病因, 气血经脉阻滞是发病的重要病机, 与脾、肾、膀胱等密切相关。苏励等认为痛风是血分伏毒,因脾肾双亏而致痰凝瘀滞; 杨金才等从脾肾论治痛风, 认为采用运脾除湿、益肾化气法, 抓住了治疗痛风的关键; 邹慧等认为痛风的治疗, 在祛风除湿散寒止痛以治标的同时, 更应从脾肾论治, 调补脾肾以治根本。而清·陈歧《医学传灯·痛风》：“痛风者, 遍身疼痛, 昼减夜甚, 痛彻筋骨……皆由肝经血少火盛, 热极生风, 非是外来风邪……”。我们根据五脏相关理论,阅读相关文献, 认为肝脏也不容忽视。现就痛风从肝论治作一探讨。
1 古人对痛风的认识
自元代以来的许多文献都有专门的论述。《格致余论·痛风论》：“彼痛风者, 大率因血受热, 已自沸腾……寒凉外搏, 热血得寒, 污浊凝涩, 所以作痛, 夜则痛甚, 行于阴也。治法以辛热之剂。”《丹溪心法·痛风》：“痛有常处, 其痛处赤肿灼热或浑身壮热”, 又提出:“痛风, 血久得热, 感寒冒湿, 不得运行, 所以作痛。夜则痛甚, 行于阴也, 亦有血虚痰逐经络上下作痛。”从以上阐述可认为: 丹溪创立了与痛风性关节炎十分相似的疾病痛风。后世医家也对此多有论述, 与今之痛风性关节炎极其类似, 如: 清·林佩琴《类症治裁》:“痛风, 痛痹一症也……初因风寒湿郁痹阴分, 久则化热而痛, 至夜更剧”; 清·唐宗海《血证论》: “痛风,身体不仁, 四肢疼痛, 今名痛风, 古曰痹证”; 而《丹溪心法·痛风附肢节痛》又说:“四肢百节走痛是也, 他方谓之白虎历节风证。大率有痰湿、风热、风湿、血虚。”所以后世医家也称痛风为痹、历节。如:《景岳全书》:“风痹一证, 即今人所谓痛风者也” “《病源》曰:历节风痛, 是气血本虚, 或因饮酒腠理开, 汗出当风所致, 或因劳倦调护不谨, 以致三气之邪便历关节, 气血相传, 而疼痛非常, 或如虎之咬, 故又有白虎历节之名”, 明·张三锡《医学准绳·六要·痛风》云:“痛风即< 内经> 痛痹”; 而论历节, 源于《金匮要略·中风历节病脉证并治》: “历节疼痛, 不可屈伸, 诸肢节疼痛, 身体羸瘦, 脚肿如脱; 身体羸瘦, 独脚肿大, 黄汗出,胫冷。假令发热, 便为历节也。”此描述与慢性痛风性关节炎的临床表现相似。又说: “历节痛不可屈伸, 此因饮酒当风汗出所致”又与其发病诱因类似; 清·刘默《证治百问》: “痛风, 其痛流走不定, 风邪, 湿邪, 火邪, 其痛只在关节之间。”临床上也可见痛风性关节炎痛无定处的表现。文献记载的还有描述与痛风症状相似的疾病:《医学正传·脚气》曰:“是以先从太冲穴隐核痛起, 及两足胫红肿, 或恶寒筋挛掣痛, 是其候也”,《类编朱氏集验方·脚气》曰:“夜半脚气痛绝。”从古代众多的文献所论来看, 痛风当属于中医学痹证的范畴, 与“历节风”、“脚气”等有一定的关系, 虽然现代医学之痛风不等同于上述“痛风”概念, 但主要症状多有相似之处, 两种不同医学理论在对痛风发病、症状上的认同难道仅仅是巧合? 笔者认为古代医家对痛风的认识对于代谢性疾病痛风的治疗有很重要的参考意义,古代多数医家认为与痹与血有关, 然论痹与血怎能离开肝呢?
2 生理上肝脾肾密切相关 协调为用 津液代谢正常
2. 1 肝脾调和 运化有度 肝疏泄功能正常, 脾胃才能升降有常, 气血冲和, 水谷精微的生成、运化、转输正常, 其吸收、输布者才为至清、至精之物, 不会滋生痰浊注于血脉, 共同维持着体内水液正常代谢。另外, 《血证论》说, “肝主藏血……其所以能藏之故; 则以肝属木, 木气冲和条达, 不致遏郁, 则血脉得畅”。清·周学海《读医随笔》曰:“凡脏腑十二经之气化, 皆必藉肝胆之气化以鼓舞之, 始能调畅而无病。”清·何梦瑶在《医碥》中指出: “脾统血, 则血随脾气流行之义”《血证论》又说: “血与水, 上下内外, 皆相济而行。”可见, 血之体为水, 乃津液所化, 且津液与血出入脉道相互转化, 因此, 肝脾在调节血量的同时也是对津液的调节。
2. 2 肝肾同源 相互为用 肝主藏血, 肾主藏精, 精血互生互化, 肾属水, 肝属木, 而水生木, 《素问·阴阳应象大论篇》亦曰:“肾生骨髓, 髓生肝”。而肾中精气的充盛, 亦依赖于血液的滋养。精能生血, 血能化精, 精血同源, 肝肾相互为用。清·尤怡在其《医学读书记》曰: “人之水谷入胃, 以次传入小肠, 斯时虽已熟腐, 而清浊犹未分也; 至于阑门, 而得命门之火熏蒸分布, 于是水液渗入膀胱, 糟粕下入大肠。入大肠者, 以渐而下; 入膀胱者, 满而后泻。是以膀胱虽主津液, 而非命门之火蒸之, 则不能入。”虽然肾司二便, 但肝主疏泄亦于水液代谢有密切关系。尤在泾在《金匮要略心典》中曰: “肝喜冲逆而主疏泄, 水液随之上下也”。肝主疏泄, 保持一身气机通畅, 则津液运行通畅。《类经》曰: “中焦不治, 则水留中脘, 下焦不治, 则水乱二便。三焦气治, 则脉络通而水道利”。《医学衷中参西录》:“肝气能下达, 故能助肾之疏泄”。清·黄元御《灵枢微蕴·噎膈解》: “粪溺疏泄, 其职在肝……行其疏泄, 故传送无碍”。
可见肝主疏泄, 能通畅三焦的气机, 促进脾、肾二脏机能, 与水液代谢密切相关。《儒门事亲》也说“愤郁不得伸, 则肝气乘脾, 脾气不化, 故为留饮”, “上入肺则多嗽, 下入大肠则为泻, 入肾则为涌水”。
3 病理上肝脾肾相互影响 津液代谢失常 变生湿热痰瘀
3. 1 木不疏土 肝郁脾虚 湿邪为患 酿生它泄 肝在五行属木, 主疏泄。朱丹溪《格致余论》云“司疏泄者,肝也。”若肝气不疏, 若疏泄太过, 清·徐忠《金匮要略论注》曰: “肝木侮土, 则土衰而水浊”; 若疏泄不及, 其气郁滞, 则木不疏土, 则脾失健运, 加上后天不节饮食,沉湎醇酒, 酿生湿热, 明·李中梓《医宗必读·痰饮》曰: “脾土虚弱, 清者难生, 浊者难降, 留中滞膈, 淤而成痰。”痰湿之邪既成, 湿为阴邪, 最易伤人阳气, 阻碍气机, 气机郁滞, 郁而化热而成湿热; 因湿性黏滞重浊,影响血行, 或湿滞伤络, 可滞而成瘀。《丹溪心法·痰》:“痰之为物, 随气升降, 无处不到”, “凡痰之为患,,,为寒热肿痛,,或四肢麻痹不仁, 皆痰所致。”肝与脾在生理上相互协调, 共同维持着体内气血津液的正常代谢, 在病理上亦相互影响, 若功能失调, 可导致脏腑阴阳、气血失和, 导致尿酸湿浊生成增多, 变生湿热痰瘀等病理产物。
3. 2 肝不疏泄 水不涵木 二便不调 筋脉失养 肾藏精, 司二便, 一方面司二便的功能正常与否依赖于肾中阳气的蒸腾气化, 另外与肝主疏泄功能正常与否密切相关。清·吴达《医学求是》: “肝为风木之脏, 郁而疏泄于下则在二便, 郁而冲击于上则为吐衄。”又曰: “肾司二便, 其职在肝。” 《素问·大奇论篇》:“肝壅两满,,不得小便。”《黄帝内经灵枢集注》: “肝主疏泄, 小便不利者, 厥阴之气逆也”, 张志聪曰: “肝主疏泄水液, 如癃非癃, 而小便频数不利者, 厥阴之气不化也”。明·秦景明《症因脉治》曰: “阴虚小便不利之因,……肝主疏泄, 肝阴不足, 则亢阳癃闭而小便不利”, 指出肝虚均可引起小便不利。可见, 肝不疏泄, 可引起肾司二便失常。因此, 肾精亏虚, 水不涵木, 程氏等认为肾之精能够调节人体的代谢和生理的功能活动和水液代谢, 故可引起二便不调, 人体的代谢紊乱, 尿酸作为人体代谢产物之一可因此生成增多或排出减少, 产生大量尿酸而引起湿浊内生的表现。
可见, 肝失疏泄可致脾失运化, 肾精亏虚, 可引起尿酸的生成增多或排泄减少, 引起高尿酸血症, 而这正是导致痛风的必不可少的病理过程。临床上, 或因先天禀赋不足, 后天嗜食膏粱厚味, 日久伤脾或长期情志内伤, 肝气郁滞, 气机失调, 或纵欲过渡, 肾精亏虚, 或年老脾肝肾功能失调, 湿浊内生, 久蕴不解, 酿生尿酸浊毒, 蕴久化热生痰, 变生痰瘀痹阻肝脉关节而成本病。男子常常相火妄动, 肝木侮土, 则土衰而水浊, 或扰动精室, 而致肾精亏虚, 肝脉失养, 而致肝失疏泄, 脾失运化, 肾精亏虚, 产生尿酸浊邪, 而女子属阴, 其性沉静, 相火不易妄动, 且以肝为先天, 肝肾同源, 先后天互养, 脾不易虚, 到更年期后肾精始亏, 肝脾肾功能失调,这可能是痛风发病男多于女, 其比约为20：1, 年龄多在40岁以上, 女性往往在更年期之后发病的原因。
《素问·五脏生成篇》曰: “肝主筋, 诸筋者, 皆属于节”。清·刘默在《证治百问》说:“肝藏血, 关节乃筋脉之总会, 痛风本肝经血脉, 中风热湿火, 稽留与关节之间, 肿而且痛, 屈伸艰难”。《类经》曰:“足厥阴之的筋病, 足大指支, 内踝之前痛, 内辅痛。”所以, 临床上可见痛风关节炎患者多数半夜因脚痛而痛醒, 因“行于阴也”, 半数以上首发于足踇指, 而在整个病程中约90%患者指被累及, 跖趾、踝、膝、指、腕等关节亦为好发部位。《丹溪心法》曰:“痰夹瘀血, 逐成窠囊”痰浊血瘀久经煎熬, 结于皮肤而成痛风结节, 结于尿路, 而成肾结石、膀胱结石。如藏精失职, 不仅产生尿酸湿浊, 到后期其司二便、主骨髓以养骨等功能亦有障碍, 临床上可见痛风性肾病, 尿酸排泄障碍, 骨密度下降, 软骨破坏, 骨质穿凿透亮样缺损X 线症等病变。
4 结 语
痛风患者多为阳盛血虚之体, 肥胖之人, 恣食酒肉、劳累过度、郁闷不畅、过饱不动, 湿浊内生, 久蕴不解, 蕴久化热生痰, 变生它邪, 故湿热是发病之基础。西医尿酸即与中医所言的痰浊、湿热相似, 而这一切皆因津液代谢失调而成, 津液代谢虽与脾肾密切相关, 但肝也不可忽视, 因肝失疏泄, 气机失调, 脾失健运, 肾失气化, 而且, 脾肾失职也常因肝而致, 致使水湿内生, 蕴久化热生痰, 而成痛风, 因此本文提出了从肝论治痛风的观点。
中医的精华和生命在于临床疗效, 而良好疗效的取得与正确的辨证求因、审因论治密不可分, 因此, 对理论的探讨具有十分重要的意义。从尿酸是湿浊, 肝失疏泄致肾司二便, 脾主运化功能失调, 导致津液代谢失常, 而致湿浊内生而致痛风的角度可以较好的解释痛风临床表现和急性期肝胆湿热和慢性期肝肾阴虚的证型以及痛风缠绵难愈反复发作的病理过程, 但是, 过多的尿酸是否湿浊, 从肝论治痛风是否具有科学性仍需要临床和实验进一步的检验。
