痛风是人体内嘌呤代谢发生紊乱所致尿酸合成增加或排泄减少，造成高尿酸血症、尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病，尽管更多地表现为关节炎，但实际上是一种全身病变，可引起多脏器损害，并严重影响患者的生存质量。早在金元时期的中医文献中已出现“痛风”病名，而历代中医对其病名、病因病机论述不一，或归于“痹症”，或有按风寒论治。笔者在整理《景岳全书》中发现，其记载的关于痛风的诊治部分对现代痛风防治具有重要参考价值，故对《景岳全书》有关痛风的文献进行梳理，旨在对痛风早期预见性诊断、干预治疗以及调护提供一定的理论依据。
1 痛风证候标准
笔者在整理《景岳全书》时，主要根据《中医病证诊断疗效标准》中的定义整理痛风病症，即痛风系由湿浊瘀阻、留滞关节经络、气血不畅所致，以趾、指等关节红肿疼痛或伴发热等为主要临床表现。其主要诊断依据，一是多以单个趾指关节卒然红肿疼痛，逐渐痛剧，昼轻夜甚，反复发作，可伴发热，头痛等症; 二是多见于中老年男子，可有痛风家族史，常因劳累、暴饮暴食、吃高嘌呤食物、饮酒及外感风寒等诱发; 三是初起可单关节发病，以第一跖趾关节为多见，继则足踝、跟、手指和其他小关节出现红肿热痛，甚则关节腔可渗液，反复发作后可伴有关节周围及耳廓、耳轮及趾、指骨间出现“块瘰”( 痛风石) 。故《景岳全书》所涉及疾病中出现关节剧痛、肢节拘挛屈曲、强直畸形等均列入现代痛风讨论范畴。
2 病名及病因病机
2. 1 风痹
张景岳在《景岳全书•风痹》中言: “风痹一证，即今人所谓痛风也。”此处所言痛风，虽不等同今日之痛风，却表现为肢体肿痛，且与风寒天气有关，与现代痛风所公认的天气诱因联系紧密。风痹尤其强调“痹症”特征: “盖痹者，闭也。以血气为邪所闭，不得通行而病也。”病机方面，《景岳全书•风痹》有云:“阴阳俱病者命曰风痹。此所以风病在阳，而痹病在阴也。然则诸痹者，皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证。”张景岳将痛风归为风痹，病机为患者素体阴血不足，复为湿邪袭皮肉筋脉。
2. 2 脚气
《景岳全书•脚气》云: “自内而致者，以肥甘过度，酒醴无节，或多食乳酪湿热等物，致令热壅下焦，走注足胫，而日渐肿痛，或上连手节者，此内因也。”可知古书所言“脚气”表现为局部关节肿大，肌肤红肿潮热，皮肉红肿如云痕，按之热而痛与痛风性关节炎症状相似。亦有研究表明，饮酒是引起痛风的另一重要诱因，亦云“外是阴寒水湿，今湿邪袭人皮肉筋脉，内由平素肥甘过度，湿壅下焦，寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤，病变部位红肿潮热，久则骨蚀”。张景岳认为其起病之因内由平素肥甘过度、湿壅下焦，又受外感之寒湿侵袭，痹阻关节经络相与为病。
2. 3 历节
《景岳全书•风痹》:“历节风痛，以其痛无定所，即行痹之属也。”此处所言历节风痛，属筋骨关节游走性疼痛之类，有昼轻夜重的特点，在论治时对现代意义痛风性关节炎有参考价值。对于病机，书中亦有论述:“历节风痛是气血本虚，或因饮酒，腠理开，汗出当风所致，或因劳倦调护不谨，以致三气之邪遍历关节，与气血相搏，而疼痛非常，或如虎之咬，故又有白虎历节之名。”总因劳倦过度、病后体虚而气血不足，复因生活方式不当而损耗正气，外邪侵袭为病。
2. 4 骨痹
《景岳全书•痰饮》: “痰之为病，若热病则多烦热。风痰多成瘫痪奇证，冷痰多成骨痹。”此处所言骨痹属五体痹之一，其特征为肢体沉重、关节剧痛，甚至发生肢体拘挛屈曲，或强直畸形。对现代痛风有可参之处。“窃谓前证若因肾水虚弱，阴亏难降，使邪水上溢，故多痰唾。”对于骨痹，张景岳主张根据不同病因病机分别治疗，这种由痰饮引起的骨痹，乃源于肾虚不能主水，以致水饮痰邪泛溢、筋骨疼痛而成痛风。
2. 5 热痹
《景岳全书•寒热》:“寒胜其热，则骨疼肉枯; 热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀。”热痹是痹症的一种，表现以“红肿热痛”为特征。《景岳全书•诸气》:“酒入于胃，则络脉满而经脉虚。夫酒气盛而剽悍，肾气日衰，阳气独胜。故手脚为之热也。”可知张景岳认为其病在于湿热壅盛，气血生化无力，无以滋养先天之精，导致肾气衰弱，病变特点为虚实夹杂，本虚标实。
由此笔者认为，《景岳全书》中涉及痛风的病机大致有三类: 一为本虚标实，内因为主; 二是真阴亏虚，气血不足，或因湿热内蕴，壅滞气血，或因年老劳倦，气血亏虚; 三乃标实之因，为风寒湿热邪气阻滞经络。
3 治则治法
3. 1 重视补益五脏真元，尤为肾之真元张景岳认为痹症疾病根本在于“虚”，气血不足，肾精亏虚，故填补真元为治病之本。《景岳全书•风痹》:“是以治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去。若过用风湿痰滞等药而再伤阴气，必反增其病矣。”故可见其推崇补益真元法治疗痛风，方以三气饮、肾气丸等为代表。书中有用肾气丸治疗痛风疾病的病案，《景岳全书•脚气》: “一妇人患脚气，或时腿肿筋挛，腹作痛，诸药不应，渐至危笃。诸书云∶ 八味丸治足少阴脚气入腹，疼痛上气，喘促欲死者，遂投，一服顿退，又服而愈。凡肾经虚寒之人，多有此患，乃肾乘心，水克火之证，少缓则死不旋踵，宜急服之。”扶正应当是慎守的原则，治疗必须重视五脏真元，尤其肾之元气，而不可见其有寒热风湿邪气，一味祛邪益损真元。
3. 2 治本兼标，疏导通利，权宜缓急
《景岳全书•诸风》云:“有邪者，邪必乘虚而入，故当先扶正气，但通经逐邪之品不得不用以为佐; 无邪者，救本不暇，尚可再为杂用以伤及正气乎。”对于痛风，张景岳虽然反对无补法之论，但对其辨证之属实者，尤其嗜食肥甘、湿热壅盛之辈，仍主张以“疏导通利”为主。《景岳全书•脚气》亦云:“脚气有实邪，凡壅盛肿痛，而或为闭结，或为胀满者，治宜以疏导通利为主。”强调正气，反对滥用攻伐，实为提醒当时曲解河间、戴人之法及滥施攻邪之辈。《景岳全书•脚气》: “一妇人患腿痛不能伸屈，遇风寒痛益甚，诸药不应，甚苦。先以活络丹一丸，顿退，又服而瘳。次年复痛，仍服一丸，亦退大半，更以独活寄生汤，四剂而愈。”此病案患者腿痛而不能屈伸，久病经络中有湿痰死血，以活络丹治其标。治后虽愈而复发，知病邪在体，损耗肾精，再配合独活寄生汤散寒除湿，补益肾精以治其本，此乃张景岳扶正祛邪治疗痛风的典型治法。
3. 3 辨证祛邪，保元促愈
张景岳反对滥伐正气，但其祛邪之法却甚有讲究，正如攻下派之张子和最得真补之道。张景岳认为风寒湿邪侵袭人体，凝滞经络、痹阻不通之证必用祛邪之品，且各视其邪气偏胜而用之。如《景岳全书•脚气》提及“一男子脚软肿痛，发热饮冷，大小便秘，右关脉数，乃足阳明经湿热流注也，以大黄左经汤治之而愈”，“一妇人肢节肿痛，胫足尤甚，时或自汗，或头痛，此太阳经湿热所致。用麻黄左经汤二剂而愈”，“一男子两腿肿痛，脉滑而数，此湿痰所致也，先以五苓散加苍术、黄柏”，“一男子右腿赤肿痛，脉沉数，用当归拈痛汤。四肢反痛，乃湿毒壅遏……遂砭患处，去毒血，仍用前药”，详细列出各种邪气偏胜之治法、方药，必先辨其所受之邪，方对症用药。由此可见张景岳对于该病以补益真元以治本，辨证祛邪以治标，权宜缓急，不偏执一法。
4 养生调护
张景岳推崇《内经》“未病先防”理论，提出“四慎”以养生，“慎情志可以保养心神，慎寒暑可以保肺气，慎酒色可以保肝肾，慎劳倦饮食可以保脾胃”。在《景岳全书》中，有众多有利于预防痛风的养生调护方法。
4. 1 节酒色
《景岳全书》认为痛风之病本在真阴虚损，气血不足。《景岳全书•非风》:“历节疼痛者，因醉犯房而得之。”《景岳全书•虚损》: “矧酒能乱性，每致因酒妄为，则凡伤精竭力，动气失机，及遇病不胜等事，无所不至，而阴受其损，多罔觉也。”指出饮酒妄为、房劳不节是痛风的一大诱因，实际上是强调虚损对于痛风的影响。《景岳全书•虚损》:“色欲过度者，多成劳损。”故当节酒色，以保养先天之精，否则形体虚、真元损，将为痛风等病埋下隐患。
4. 2 调情志
张景岳重视情志致病因素，《景岳全书》虚损篇中，详细列举七情致虚的病机: “纵喜无节，则淫荡流亡，以致精神疲竭，不可救药”，“凡此为病，脾气结则为噎膈，为呕吐，而饮食不能运，食不运则血气日消，肌肉日削，精神日减，四肢不为用”、“淫欲邪思又与忧思不同，而损惟在肾”以及《景岳全书•诸风》中“凡将息失宜，五志过极，本属劳伤证也。”明确指出，情志过极终将导致劳伤证，强调情志失调内伤必耗损人体正气。七情伤人与无形，不令自知，纵损而不知其害，至病重之极，悔时已晚。故当调节情志，宠辱不惊，以保命全形。
4. 3 和五味
《景岳全书》吸收《内经》思想，讲究饮食对养生的重要性，又推崇补土派李东垣的补中益气汤对脾胃的调护。《景岳全书•脾胃》:“是以养生家必当以脾胃为先，而凡脾胃受伤之处，所不可不察也。”书中专列《饮食门》:“失饥伤饱，损及脾胃。”脾胃为气血生化之源，脾胃伤损则气血生化无源，终致气血亏虚，虚损为患。除治疗已成之疾外，张景岳还注意预防脾胃问题生成和复发，书中多次提到饮酒生湿以及饮食将息之宜忌。
4. 4 适寒温
《景岳全书•脚气》:“故凡四时之中，皆不得久坐、久立湿冷之地，亦不得因酒醉汗出脱衣洗足，当风取凉，皆成脚气。暑月久坐、久立湿地，则湿热之气蒸人经络，病发必热，而四肢酸疼，烦闷胕肿寒热。”人居于天地，时刻耐受四时节气。注意天时更迭，寒则取暖，热则取凉。同时值得注意的是，寒暑之气有太过者，人能自调，切莫因盛夏而贪凉喜冷，虚耗自身阳气。
5 讨论
《景岳全书》以独到的学术视角，不仅系统总结前人有关风痹、脚气、历节、骨痹、热痹诊疗的学术思想与临床实践，又完善和发展了其证治机理，启发后学，影响深远。书中所述的风痹、脚气、历节、骨痹、热痹等疾病相关诊治内容，可为痛风的现代防治提供有价值的参考资料，并发挥中医“治未病”优势进行疾病的三级预防。痛风的病因则有内外，内因年老体虚、劳逸不当或恣食肥甘酒热发物; 外因风寒湿热邪气。其病机则是多种原因导致气血亏虚在前，风寒湿热乘虚侵袭人体在后。内外合因，虚实夹杂，年岁积累，故治则必以补益真元、疏导通利、辨证祛邪，尤以培养气血为主，同时分清邪气偏胜而除之。张景岳强调健康的养生方式对痛风乃至其他疾病具有不可替代的正面作用，做到节酒色、调情志、和五味、适寒温，顺应四时，调摄精神，养成良好的生活习惯，提高健康水平。综上所述，张景岳有关痛风诊疗的学术思想，值得结合现代中医临床实践深入研究。
