痛风性关节炎（gouty arthritis） 是因长期嘌呤代谢障碍， 血尿酸增高而致尿酸盐结晶沉积， 引起反复发作性急性关节红肿热痛及功能障碍、痛风石沉积、关节畸形等一系列临床症状。痛风性关节炎的治疗目标通常以迅速缓解症状为主。临床治疗多采用促进患者尿酸排泄， 辅以碱化尿液等措施。常用药物有秋水仙碱、非甾体类消炎药（NASIDs）、糖皮质激素等。以上药物虽见效快， 但副作用大， 患者依从性低， 如停止用药则症状容易复发。对于痛风性关节炎的中医治疗， 国内诸多同道见解各异，但治疗颇有殊途同归之妙。如国医大师朱良春认为痛风之患为浊毒瘀滞于关节， 脾肾二脏清浊代谢紊乱而致， 故冠之以“浊瘀痹”； 路志正教授则将现代医学以高尿酸血症为基础的“痛风” 一类疾病命名为“痛风痹”， 提出痰湿浊毒起于中焦脾胃之说。
邓运明系江西中医药大学教授， 全国名老中医， 第4、第5 批全国名中医药专家学术经验继承骨伤专业指导老师。从医30 余年来， 邓运明教授衷中参西， 兼容并蓄， 既擅长辨证论治骨伤科各类疾病， 又善于采用手法治疗各类骨折筋伤， 临证经验丰富， 学术造诣深厚。笔者有幸跟师学习， 受益匪浅， 现将导师治疗痛风性关节炎的经验介绍如下。
1 辨证论治， 责之脾虚
中医将痛风性关节炎归属于“痹证” 范畴。《素问·痹论》曰： “风寒湿三气杂至， 合而为痹。”“其热者， 阳气多， 阴气少， 病气胜， 阳遭阴， 故为痹热”。不可否认外邪是痛风性关节炎发作的病因， 但外邪绝非唯一病因。《内经》有云： “诸湿肿满， 皆属于脾”。脾为仓之官， 升清降浊， 输布水谷精微， 为生化之源； 脾主四肢关节肌肉。脾为后天之本， 脾土健运则水谷精微化生为气血， 输布濡养脏腑器官。若患者素体脾虚， 或过食膏粱厚味， 导致脾失健运， 升清降浊失司， 水湿运化受阻， 湿邪停滞体内， 流注四肢关节， 郁而化热， 湿热痹阻经脉， 则可见关节红肿热痛， 功能障碍。脾主四肢而湿性下趋， 故四肢远端关节尤其下肢肿胀明显。如病情迁延不愈或反复发作， 则水湿滞于筋络关节， 导致气机不畅， 气为血之帅， 血为气之母， 气滞血瘀， 瘀血凝滞而致关节肿大， 僵硬畸形， 形成痛风结石。故邓运明教授认为痛风性关节炎的发作并非完全由外邪所致， 而应主要责之于内因。病因病机为脾失健运， 湿热痹阻， 经络瘀滞；本虚标实则是痛风性关节炎的病理基础。
2 用药遣方， 标本兼治
邓运明教授在长期临床实践中， 逐渐形成了一套系统的中医药治疗痛风性关节炎理论和治疗体系。邓运明教授认为现代中医只有辨证论治与辨药相结合才能取得最佳疗效。临床用药遣方治疗痛风性关节炎既需针对性地选择促进嘌呤代谢、降低血尿酸的敏感药物， 又需药性平和， 避免长期服用虫类或矿物药物导致的毒副作用。提出补气健脾、清热利湿、通络止痛的治疗法则， 自拟痛风清消汤（白术15 g、苍术15 g、薏苡仁15 g、黄柏10 g、牛膝10 g、白豆蔻15 g、金钱草15 g、车前草15 g、徐长卿15 g、土茯苓30 g、重楼15 g、萆薢15 g、蒲公英15 g） 标本兼治， 效果较好。
2． 1 痛风清消汤的相关药理基础自拟痛风清消汤的组成药物中， 相关药理研究证实白术能延长淋巴细胞寿命， 增强机体清除自由基的能力， 具有明显的抗氧化作用； 苍术挥发油所含的苍术素、茅术醇和桉叶醇等成分， 具有改善脾虚、促进肝脏蛋白合成、抗炎的作用。二术均可持续利尿，增加钠离子排泄， 是电解质的再吸收抑制剂。黄柏可显著抑制小鼠肝脏黄嘌呤氧化酶活性， 降低小鼠血尿酸水平。牛膝能激活巨噬细胞对细菌的吞噬能力， 可扩张血管， 改善循环， 促进炎性病变吸收， 提高机体免疫力。白豆蔻燥湿健脾， 主要有效成分为挥发油， 是天然的优良抗氧化剂， 无毒副作用。薏苡仁具有温和的镇痛抗炎作用， 可增强人体免疫力。金钱草排石通淋， 可促进嘌呤排出体外， 抑制痛风石形成。车前草乙醇提取物可抑制嘌呤酶， 使次黄嘌呤及黄嘌呤不能转化为尿酸， 从而降低血尿酸浓度， 达到抑制痛风石形成并促使痛风石降解的作用。徐长卿、土茯苓、萆薢均可降低体内血尿酸水平。总之， 以上诸药通过提高人体免疫力、利尿消炎、增加尿酸排泄等途径达到治疗痛风的目的。
2． 2 痛风清消汤的临证加减运用痛风发作多因患者过度饮酒及嗜食膏粱厚味而致脾失健运， 水湿运化障碍， 郁而化热， 湿热痹阻经脉， 故首当健脾燥湿。方中白术味苦甘， 性微温， 苍术辛苦而温，二者均入脾胃二经， 共为君药， 既可补气健脾， 又能燥湿利水。薏苡仁性凉， 味甘淡， 有健脾渗湿，除痹止泻， 清热排毒之功效。黄柏药性苦寒， 善清下焦湿热， 具有清热燥湿， 泻火解毒之功。牛膝可补肝肾， 强筋骨， 活血化瘀， 利尿通淋， 引药下行。白豆蔻味辛， 性温， 可化湿行气， 温中散寒。以上四药共为臣药， 辅助二术健脾化湿， 使湿邪自下焦而去。金钱草加强利水通淋、清热解毒、散瘀消肿之功， 车前草有清热解毒、利尿的功效； 土茯苓味甘淡性平， 归肝胃经， 能祛风胜湿； 萆薢味苦性平， 归肝胃经， 主分清泌浊， 渗利湿热， 祛风除湿； 徐长卿袪风止痛， 活血解毒； 重楼、蒲公英清热解毒， 消肿止痛， 利尿通淋。全方诸药合用共奏补气健脾， 清热利湿， 通络止痛之功。
痛风急性发作期应急则治其标。关节红肿甚者加山慈菇10 g 清热解毒， 倍用车前草、黄柏、苍术加强清热利湿之功； 疼痛剧烈者加威灵仙10 g、细辛3 g 通络止痛； 脾虚湿盛者倍用白术、薏苡仁、白豆蔻补气健脾， 利水渗湿； 痰浊壅盛者加姜半夏10 g、干姜10 g 等。痛风缓解期及间歇期则应缓则治其本。痛风清消汤药性平和， 适合长期服用。可嘱患者将该方煎汤代茶饮用， 既可促进体内尿酸排泄， 又可降低体内血尿酸浓度， 达到减少痛风发作次数或不发作的目的。医者应鼓励患者坚持药物治疗， 结合自我调理， 防患于未然， 才能达到长治久安的目的。
3 加强调摄， 重在预防
邓运明教授崇尚自然， 强调治未病， 主张痛风性关节炎应以预防为主。邓运明教授认为现代生活节奏快， 工作压力大， 人们疏于锻炼， 造成体质下降， 若长期处于精神紧张状态， 情绪不稳定， 更易诱发痛风性关节炎的发作。改变原有的生活方式，加强锻炼， 增强体质， 避免过度劳累， 可预防痛风性关节炎的发生。邓运明教授主张多饮水， 多进粗粮杂食， 忌口戒酒， 强调限制膏梁厚味的摄入的重要性， 同时注意利小便、通大便， 使湿热邪毒从二便排出体外从而达到扶正祛邪的目的。预防痛风性关节炎的复发还须重视患者本身的基础病如高血压、高血脂、糖尿病等的治疗， 防止恶性循环， 避免痛风性肾病威胁患者生命［21］。
4 病案举例
张某， 男， 46 岁， 2012 年5 月5 日初诊。患者常在外饮酒应酬， 前晚与朋友在外宵夜， 食用大量啤酒与烧烤之后， 5 日凌晨4 时许出现左踇趾、第一跖趾关节剧烈疼痛， 夜间痛醒， 难以忍受， 稍活动后疼痛加重， 不可触摸， 不能行走， 伴口干口苦， 纳呆， 腹胀， 心烦， 寐差， 小便短赤， 大便稀溏， 舌质红， 苔薄黄腻， 脉濡数。实验室检查示血尿酸802 μmol ／ L、血沉82 mm／ h。西医诊断为急性痛风性关节炎， 中医诊断为痹证， 证属脾失健运、湿热痹阻。治以补气健脾， 清热利湿， 通络止痛， 方以痛风清消汤加减： 白术15 g、苍术30 g、薏苡仁15 g、黄柏15 g、牛膝10 g、白豆蔻15 g、金钱草15 g、车前草30 g、徐长卿15 g、细辛3g、土茯苓30 g、重楼15 g、萆薢15 g、蒲公英15g。处方10 剂， 每日1 剂， 水煎服， 分2 次服用。嘱患者禁食海鲜、肥腻、烧烤、啤酒等高嘌呤食物， 清淡饮食， 戒酒， 多饮水， 保持大便通畅。
2012 年5 月15 日二诊， 患者诉服上方第3 剂时关节红肿热痛明显消退， 压痛减轻， 足趾活动正常， 已能行走， 伴腹胀， 纳呆， 大便稀溏， 舌质淡红， 苔薄黄， 脉濡。复查： 血尿酸584 μmol ／ L，血沉48 mm／ h， 予继服痛风清消汤加减， 剂量稍作调整： 白术30 g、苍术15 g、薏苡仁15 g、黄柏10 g、牛膝10 g、白豆蔻20 g、金钱草15 g、车前草15 g、徐长卿15 g、土茯苓30 g、重楼15 g、萆薢15 g、蒲公英15 g。处方14 剂， 每日1 剂，水煎服， 分2 次服用。嘱患者继续忌口戒酒。
2012 年5 月29 日三诊， 患者足趾红肿热痛消失， 关节活动如常， 纳可， 二便平， 舌质淡， 苔薄白， 脉濡。复查： 血尿酸435 μmol ／ L， 血沉18mm／ h。嘱患者平时以痛风清消汤煎汤代茶饮用，同时注意生活调适。半年后随访未见复发。
按： 患者在初诊时关节红肿热痛症状明显， 当急则治其标， 故在痛风清消汤基础方上重用黄柏、苍术、车前草， 加用细辛加强通络止痛之功。二诊时患者肿痛已较前消退， 但腹胀、纳呆、便溏等脾虚症状仍在， 故在痛风清消汤基础方上， 重用白术、白豆蔻以健脾行气， 芳香燥湿。三诊时患者症状消失， 舌脉平和， 但血尿酸水平仍偏高， 为防止复发，嘱患者继续以痛风清消汤代茶饮用， 加快体内嘌呤排出体外。以上治疗均应建立在患者保持良好生活习惯及忌口戒酒的基础上方可事半功倍， 避免复发。
