痛风是一种难治愈、易复发的代谢性风湿病，属中医学“痹证”、“历节病”的范畴，其发病率随生活水平的提高和饮食结构的改变而逐步上升。血尿酸增高是痛风的重要生化基础， 急性痛风性关节炎反复发作是其临床特征，现代医学针对痛风的急性发作期，主要是应用秋水仙碱、非甾体类抗炎镇痛药、糖皮质激素；痛风间歇期、缓解期，主要用别嘌呤醇、非布索坦以抑制尿酸生成，丙磺舒、苯溴马隆促进尿酸排泄，聚乙二醇尿酸酶、拉布立酶促进尿酸分解。虽然上述药物的临床疗效可靠， 但长期应用有较大毒副作用， 特别是大部分患者因其伴发有高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病、肾功能不全等基础疾病而更是难以耐受上述药物的长期治疗。中医药治疗痛风有一定优势，温成平教授在国家“十一五”支撑项目《痛风的中医分期治疗方案的临床研究》研究中，立足经典，结合临床及现代医学机理， 对痛风的急性期和间歇期的治疗总结出较好的经验，值得推广；温成平教授对于痛风急性期多采用中西药并用、内服外洗、洗敷结合疗法，能较快、较好地减轻急性痛风性关节炎红肿热痛的症状， 具有较好安全性，患者依从性高；对于间歇期，温成平教授以“湿浊瘀”立论，以健脾化湿泄浊为主要治法，应用祛浊通痹方为其基本方，不仅能有效降低痛风患者间歇期（包括慢性期）的血尿酸水平，且降尿酸作用稳定；且能减少急性期关节炎的复发次数， 减轻相关抗炎镇痛药所带来的不良反应， 起到增效减毒作用。笔者有幸跟随温成平教授学习，亲聆教诲，受益颇多。先将温成平教授治疗痛风性关节炎的经验总结如下。
1 痛风之病因病机
中医学认为先天禀赋不足，或后天过食膏梁厚味、醇酒海鲜，致脾胃运化失常，酿生湿浊，聚而成痰，日久化瘀，脉络瘀滞是本病的主要病机。温成平教授立足于临床实践，将痛风的病因病机归纳为湿、浊、痰、瘀。他认为“邪之所凑，其气必虚”，本病多是素体肝郁气滞，脾气亏虚，禀赋不足，加之饮食无度，嗜食肥甘厚腻，外感六淫之邪痹阻关节则致急性痛风性关节反复发作。疾病日久可影响脾胃运化功能， 脾乃后天之本， 主运化，主四肢，运化水谷精微，脾气亏虚则清阳不升，胃气逆乱则浊阴不能降，脾运运化失常导致湿浊痰瘀内阻。肾为先天之本，主水；肾气化功能失常则其分清泌浊失司，脾肾亏虚，湿浊在体内迁延日久，痹阻筋脉关节，聚湿成痰，而致局部形成硬结肿块，则表现为痛风间歇期及慢性关节炎期，内外因相互交错影响，导致痛风缠绵难愈。虽然痛风临床表现复杂多样，但其发病机理关键是一个“浊”字。温老师认为，脾虚痰湿体质是本病发展的内在因素，“脾虚湿浊内阻”是其病机关键，“湿、痰、浊、瘀”是其致病之本，外感风寒湿邪是其发病外因。
2 治疗经验
2.1 急性期 治疗以攻邪为主，寒热同用 痛风急性期发作前可无先兆，但常见诱发因素，如饮酒，食用大量海产品等。临床以关节局部剧痛，明显肿胀，肤温偏高，局部皮肤色红为主要诊断依据，严重者出现局部溃破。实验室检查尿酸升高。此为风、热、湿三气相搏，流注关节，湿浊阻滞而发病，治疗上温老师主张以化湿利尿，祛风通络为主，同时佐以温阳散寒药。本病多见于中老年体态丰腴之人，平素饮食不节，好肥甘厚味，又喜静恶动，导致湿浊停住体内。同时，温成平教授认为，痛风发作时， 关节局部发生红肿热痛的症状是由于阳不入阴，风寒湿阻于体内，隔阴于内，隔阳于外，阳不入阴，聚而生热化火。急性期发作的部分患者虽关节局部红肿热痛，但全身热像不明显。此类患者在临床治疗上，于化湿利尿药物中配以温阳散寒药物，如附子、细辛、桂枝等，组方拟四妙散加减：炒黄柏12 g，苍术12 g，生薏苡仁20 g，川牛膝15 g，知母12 g，青风藤30 g，祖师麻10 g，车前子15 g，络石藤30 g，细辛3 g，淡附片6 g，生甘草6 g。方中附子、细辛温阳散寒通络，黄柏清热燥湿解毒，苍术、生薏苡仁清利湿热健脾，川牛膝引药下行，知母清热泻火，青风藤、络石藤通络祛湿，祖师麻祛湿止痛，车前子清热利尿凉血，瘀热明显者加山慈姑、虎杖散结化瘀祛浊。若患者关节肿大明显，肤温不高，肤色正常，伴麻木，或兼头晕恶心等症状，临床上多以桂枝芍药知母汤为主方加减。风湿侵犯人体，搏结于筋骨关节，使局部气血流通受阻，故肢节疼痛肿大，湿邪阻于中焦，清阳不升，则头晕恶心。组方：桂枝12 g，炒白芍9 g，知母15 g，白术12 g，防风6 g，淡附片6 g，甘草6 g。方中桂枝驱风通阳，白术健脾燥湿，防风除湿祛风，知母、芍药养阴清热，甘草调和诸药。疼痛不能忍者，加制川乌3～10 g，青风藤30 g，络石藤30 g 等散寒通络止痛。温成平教授在临床上重视专病专药的运用， 现有研究已证明川乌总碱对各种致炎剂如角叉菜胶、蛋清、二甲苯、组胺、五羟色胺的致炎作用，巴豆油气囊肿渗出、肉芽组织增生、白细胞游走、PGE 合成均有明显抑制作用。临床上合理应用制川乌可明显减轻患者疼痛反应。
2.2 内外同用 温成平教授擅长内外结合，临床上对于急性期的患者，配合自拟外洗方。方药如下：制川乌10 g，制草乌10 g，细辛5 g，冰片5 g，生石膏20 g，青风藤10 g，山慈姑10 g，红花6 g，煎取以泡足或湿敷患处。此外， 实验室自制巴布剂对急性期患者临床作用效果良好。巴布剂组方为：制川乌、青风藤、细辛、山慈菇、石膏、冰片。这些药物经过一系列程序制作成为临床应用的膏剂。临床实验过程中，我们发现巴布剂对于关节红肿热痛的急性痛风性关节炎患者有一定的疗效，对于局部关节肿胀的缓解作用最大，局部潮热感的消除也有很好的效果， 关节疼痛的主观感觉也有一定缓解， 没有发现过敏不适现象的发生。对于痛风急性期患者，临床以中药治疗为主，内服外洗，洗敷结合，若患者疼痛不能忍受，尿酸急剧升高，中药治疗无法立刻起效以减轻患者痛苦者， 可配合西药如秋水仙碱等联合应用，待病势稍缓解后逐步减少西药的用量。
2.3 间歇期及慢性期 治疗以祛湿通痹为主 间歇期痛风以脾虚湿浊内阻为其主要病机，“湿、痰、浊、瘀”作为主要病理产物则贯穿疾病的始终。对于间歇期痛风的治疗， 多数医家推崇健脾祛浊通痹之法， 健脾以治本，祛浊以去标；使缓解病情，减少或杜绝复发。正气不足，无力驱邪外出，湿浊停住，病邪稽留而病势缠绵。温成平教授认为痛风属本虚标实之证。正常情况下，人体自身可以通过尿液和大便将尿酸排出体外， 而痛风患者由于体内尿酸生成过多或尿酸不能正常地排除体外等原因使尿酸潴溜在血液中。因此对于间歇期及慢性期的治疗，温教授强调以泄浊排尿酸为主，配合补肾健脾药物以扶正，达到扶正祛邪的作用。方用祛浊通痹方加减。该方由土茯苓60 g，川萆薢30 g，玉米须30 g，炒薏苡仁18 g，豨莶草15 g，山慈菇18 g，姜黄12 g，桑寄生15 g，延胡索18 g，佛手12 g 10 种药物组成。方以土茯苓、萆薢为君药，泄浊祛湿解毒；臣以炒薏苡仁健脾化湿，玉米须利水消肿；佐以豨莶草清化湿热止痛，更增泄浊解毒之功；辅以姜黄、延胡索活血通络以利气血顺畅、脉络通利，共奏消肿止痛之功，加之桑寄生祛风湿，益肝肾，强筋骨；佛手疏肝解郁，理气和胃。同时根据病情在基本方基础上多方案随症加减， 多可获得一定的效果。临床与实验研究已表明， 祛浊通痹方能显著降低急性痛风模型关节滑膜前列腺素E2（PGE2）和6-酮-前列腺素F1α（6-κ-PGE1α）水平，对白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）水平也有明显下调作用， 推测祛浊通痹方可能通过抑制滑膜IL-1、IL-6的合成，进而已成PGE2、PGI2等炎症介质的释放，发挥其显著的抗炎作用。
2.3 注意饮食调控 现代医学已证明，本病为嘌呤代谢失常之疾病，与饮食密切相关。流行病学研究显示，某些食物影响尿酸水平，是发生尿酸的危险因素。痛风患者可多食用低脂牛奶、嘌呤丰富蔬菜、全麦食物、坚果和豆类及低糖水果、咖啡和维生素C 等可降低痛风风险的食物，而摄入红肉、富含果糖的饮料和酒精可增加痛风风险，因而嘱咐患者应减少此类食物的食用。
3 典型病例
李某，男性，49 岁，2013 年9 月7 日初诊。主诉：左跖趾关节反复疼痛3 年余，加重2 d。曾口服降尿酸药（具体不详），效果不明显，遂求助中医。现左侧跖趾关节疼痛剧烈，肿胀明显，肤温升高，平素膝关节遇冷肿痛时作，纳眠一般，舌质红苔薄，脉滑。有高血脂病史。西医诊断为痛风性关节炎，中医诊断为历节病，证属脾肾阳虚，寒热互结。治以健脾益肾，散寒解毒通络为法。方用加味四妙散加减，处方：炒黄柏12 g，生薏苡仁18 g，川牛膝15g，山慈菇18 g，土茯苓30 g，忍冬花18 g，络石藤18 g，垂盆草15 g，北细辛3 g，生黄芪18 g，虎杖15 g，制川乌5 g，生石膏40 g，桑寄生12 g，佛手10 g，川萆薢18 g，续断15 g，生甘草6 g。14 剂，每日1剂，水煎服。外洗方：制川乌10 g，制草乌10 g，细辛5 g，冰片5 g，生石膏20 g，青风藤10 g，山慈姑10 g，红花6 g。14 剂，每日1 剂，煎汤泡足或敷于患处。9 月21 日二诊：左侧跖趾关节疼痛明显减轻，肤温不高，仍有压痛，服药期间膝关节遇冷肿痛未发，纳眠可，大便偏干，舌红苔薄黄，脉滑。上方加蒲公英15 g，继服14 剂。药毕症状消失，嘱其平素需控制饮食以预防其再次发作。半年后随访，患者诉疼痛未再复发，生活自如。
