笔者跟随河南中医学院风湿科主任王济华教授学习，兹就王教授治疗痛风之经验作一探析。
痛风是嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少，使血浆尿酸盐浓度超过正常范围引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积(痛风石)，病因尚不明确，长期高尿酸血症是痛风发病的关键因素。诱发因素：饮酒、高嘌呤和高蛋白饮食，过度疲劳、紧张等；在急性发作期治疗上西医常规应用秋水仙碱，由于秋水仙碱毒副作用较大，近年来临床多选用非甾体类药物及糖皮质激素等控制疼痛发作，但停药后症状容易反复，若长期使用，会导致严重的毒副作用。
本病与中医学“历节”、“脚气”、“痛风”、“痰火毒”相类似，因其走注关节，痛势甚剧，故又名“白虎历节”。元·朱丹溪《格致余论》载“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地⋯⋯寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛，夜则通甚，行于阴也”。《金匮要略》指出的历节病因肝肾不足，气虚痰湿及阴血不足，其诱因为寒湿内侵，饮酒汗出当风和风邪外袭，其症状特点为“疼痛如掣”、“脚肿如脱”、“不可屈伸”。王教授提出从脏腑论治痛风，肝脾功能失调，水湿、痰浊、瘀血痹阻为关键治病因素。
1 病因病机
1．1 脾胃失司， 内生湿热
痛风发作中关节红肿热痛属中医热痹范畴。传统中医则认为风寒湿热之外邪侵袭人体筋脉关节，致使经脉关节气血痹阻而发病。但王教授结合多年的临床所见，认为痛风的急性发作期尤以湿热证型偏多，其发病与“湿、热、痰、瘀”四种邪气密不可分，易感人群归纳为五高：高体重、高血糖、高血脂、高职位、高学历为主。痛风患者大多平素嗜食高粱厚味、醇酒肥甘即辛辣腥腻的食物，影响脾胃功能不能正常运化，酿生痰浊水湿浊毒。脾胃健运失司，日久清阳不升，浊阴不降，水谷精微失于输布，停留中焦，滋生湿浊。湿浊又影响气机的升降，导致气化和推动能力下降，加剧湿邪的产生。湿邪从阳化热，形成湿热之邪，湿热内郁易成瘀，湿热浊毒粘腻滞下，浸淫筋脉，则出现下肢关节肿痛；湿热之邪循脾胃经流注，故痛风患者多首见于第一拇趾和第一跖趾关节疼痛、红肿等症。
1．2 肝失疏泄，痰浊内生
尿酸是人体内代谢产物之一。尿酸生成过多是导致痛风病的主要原因之一。过多的尿酸属中医学痰浊范畴，而痰浊的形成与肝脾功能障碍有密切关系。肝主疏泄，具有促进血液运行和精液代谢、促进脾胃运化、调畅情志活动的作用。血液的运行和津液的输布代谢，又有赖气机的升降出入运动。肝的疏泄功能正常，气机调畅，周身各组织器官的生理活动就正常；如果肝失疏泄，气机郁滞，则血液及津液的输布代谢障碍，痰浊、瘀血内生。根据五行相克关系，肝失疏泄，横逆犯脾，致脾胃运化失常，水湿不能正常输布，水湿、痰浊、瘀血留注体内， 日久痹阻关节、肌肉、筋骨，不通则痛。如情志因素也可诱发痛风的急性发作。
2 湿热痹阻证
临床表现为关节疼痛急性发作，关节红肿热痛，皮温升高，触之局部灼热，压痛明显，重者关节活动受限、屈伸不利、痛剧时如刀割、站立或行走时疼痛加剧，多以远端关节为主，尤以拇趾关节常见，其次常累及踝关节和趾骨小关节，可伴有发热、口苦、口渴，小便黄赤，舌质暗，苔黄腻或黄，脉弦细。
3 辨证施治
3．1 急性发作期
治疗上当以清热利湿、凉血、涤痰化瘀为主；处方为：八正散加减。药物为山慈菇、萹蓄、石苇、瞿麦、白茅根、茵陈、萆薢、忍冬藤、络石藤、薏苡仁、牡丹皮、赤芍等。方中用萹蓄、瞿麦清利湿热，促进尿酸的排泄；忍冬藤、络石藤清利湿热、消肿止痛；白茅根、牡丹皮、赤芍清热凉血去瘀，有利于炎症的消散和尿酸的降泄。加减：湿热重者加大黄、黄柏、茵陈、萆薢，其中萆薢、茵陈、大黄清肝胆湿热，导热下行，使邪有去路；有瘀血者加川芎、丹参、三七；痛、肿剧烈者加入山慈菇、延胡索、乳香、没药加强消炎止痛作用，其中山慈菇有很强的降尿酸作用；体形肥胖、有痰者加入浙贝母、胆星。
3．2 慢性期
病久，发作频繁，肿痛不消，结节较多，关节破坏，关节周围有瘀斑，长期不能活动体质较差者，以健脾利湿，燥湿化痰，活血化瘀为主。在八正散基础上，加薏苡仁、苍术、浙贝母、胆星、川芎、丹参、三七、延胡索、白茅根、牡丹皮等，气虚者加白术、黄芪、党参。另外配合降尿酸的西药治疗，把尿酸控制在200µmol／L之间，大约2～3年出现的小的痛风石可消失。
4 病案举例
患者甲，男，2012年5月初诊。以“右足第一跖趾关节间断性肿痛2年，再发并加重5d”来我科就诊。2年前劳累后出现右足第一跖趾关节肿痛，未予治疗，1周后上述症状缓解。后每因劳累复发，休息后好转。5d前无诱因出现右足第一跖趾关节肿痛，夜间疼痛加剧，右下肢活动受限，并出现了足面肿痛，痛不可触，口苦，舌质暗红，苔黄腻，脉弦数。患者既往有饮酒及喜食肥甘厚味食物嗜好；查尿酸600µmol／L，血沉30mm/L；双源CT示：可见右足多处痛风石结晶。患者痛风诊断明确，中医辨证为湿热痹阻证。治疗以清热利湿，涤痰通络，中药方以八正散加减：山慈菇15g，白茅根30g，茵陈30g，泽泻15g，萆薢15g，石韦15g，大黄5g，黄柏12g，忍冬藤24g，络石藤24g，薏苡仁30g，牡丹皮12g， 白芍15g，赤芍15g，胆南星6g，浙贝10g，瞿麦12g，萹蓄12g，15付水煎服，1剂／d。嘱患者忌酒及肥甘厚味类食物，多饮水，服药15剂后右足第一跖趾关节疼痛消失，红肿已去大半，右下肢可行走活动，口苦好转，纳可，舌质暗，舌苔由黄腻转为薄黄，脉弦细，上方基础上加川芎24g，三七3g，元胡24g，再服15付后上述症状完全消失，活动自如，纳可，二便正常，舌质淡红，苔转为薄白，实验室检查指标较前明显下降，病情转较前明显好转，病情进入慢性期中药改为以清热利湿、涤痰化瘀为主，配合降尿酸的西药，再服3个月巩固疗效。嘱其禁酒，低嘌呤饮食，多饮水。跟踪观察，至今未再复发。
