张荒生教授是湖北中医药大学博士研究生导师，国家中医药管理局第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。张荒生教授治病注重祛瘀通络，善于运用虫类药物治疗各类风湿病及内科疑难杂病，临床疗效显著。作为张荒生教授的学术师承弟子，笔者跟师临证，收益颇多。
痛风是由于嘌呤代谢障碍及/ 或因尿酸排泄不良导致血尿酸增加而引起组织损伤的一组疾病，特征是高尿酸血症及尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎，严重者呈关节畸形和功能障碍等。中医学对本病病因病机的认识，急性期多由寒湿郁热化毒，湿热、痰瘀、浊毒交织；间歇期以肝脾肾亏虚为主，浊毒、瘀滞兼具。张荒生教授治疗本病时尤其强调血瘀络阻在发病中的重要作用。《类证治裁•痹证论治》云：“久痹不愈必有湿痰败血瘀滞经络。”叶天士《临证指南医案》曰：“《经》以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”王清任在《医林改错》中提出了“痹症有瘀血”的学术论点，提示活血化瘀通络法可用于痹证的治疗。从痛风的临床表现可以发现，关节炎的急性发作以夜半居多，说明病在血分，当有瘀血阻络。痛风反复发作，经久不愈，符合中医“久病必瘀，久病入络”之观点。湿浊凝滞于经络关节，影响血行，导致血脉瘀滞，瘀血阻络，湿浊久郁可入里化热，阻碍气机升降，血行郁滞，久而致瘀。湿浊瘀血流注经络、肌肉、关节，痹阻肢体经脉，可出现关节僵硬畸形，舌质紫暗，脉涩等，此乃浊瘀交结而致。瘀血既是机体在病邪作用下的病理产物，又可作为病因作用于人体。通过长期临证，张荒生教授体会痛风无论病之新久，都存在瘀血络阻的现象，尤以中晚期多见，导致病情迁延。所以无论在痛风急性期或者缓解期，辨证运用活血化瘀通络药可以显著提高临床疗效。现将张荒生教授运用化瘀通络法治疗痛风的用药经验介绍如下。
1 痛风急性发作期——凉血活血，祛瘀通络
急性期主要表现为发作性关节肿热疼痛，以足趾第一关节最为多发，关节活动受限，肢体困重，兼有发热，汗出不解，心烦，口渴不欲饮，便干尿赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。本阶段以清热利湿为治疗大法，选用白虎加桂枝汤合四妙散为基础方。痛风急性期关节肿热疼痛明显，患者表现为一派湿热之象，且体质多壮实，故治疗上应以祛邪为主，勿闭门留寇。张荒生教授认为，关节发热，皮肤发红与血中有热，热郁生瘀密切相关，故祛邪必兼活血。张荒生教授常于基础方上加用清热凉血，活血化瘀药物，如赤芍、丹皮、丹参、白茅根等。此类药物可直折血中之热，祛血中之瘀，且无滋腻之性，不会因凉血而生湿邪，故与痛风的治疗不相违逆。
痛风多发于下肢关节，川牛膝长于下行，活血通经兼可利尿，为必用之品。地龙性寒，善治热痹，能够通络止痛，清热利尿，祛瘀的同时且能利湿浊。桂枝性温，但在一派寒凉药之中，可起到反佐的作用，使得热邪不至于冰伏，让邪有出路。对于关节疼痛比较明显的患者，张荒生教授常常选用玄胡、郁金，取其凉血清心，活血止痛之功。
【病案举例】 患者， 男，45 岁，2015 年1 月18 日初诊。主诉：发作性关节肿胀疼痛2 年，加重1 d。现病史：患者2 年前发作足趾关节肿痛，1 周左右可自行缓解，在当地医院诊断为痛风。其间先后口服秋水仙碱、别嘌醇、小苏打等对症治疗，症状缓解后即停服药物。但日后饮食休息稍不慎，病情易反复，发作频率增加。就诊前1 d 患者因饮食不当，夜间出现右足第一跖趾关节肿胀疼痛，今测得UA 640 μmol•L-1，CRP 23.5 mg•L-1，ESR 38 mm•h-1。症见：右足第一跖趾关节肿胀疼痛，夜间尤甚，伴小腿肌肉重着酸胀。口苦口干，小便短赤，大便稍干，夜寐欠宁。体格检查：右足第一跖趾关节局部肿胀，颜色红，皮肤温度略高，触痛明显。舌红，苔黄腻，脉滑数。中医诊断为痛风痹，证属湿热壅盛。治宜清热利湿，凉血通络。药用生石膏30 g、知母10 g、桂枝10 g、苍术10 g、黄柏10 g、薏苡仁30 g、川牛膝10 g、大腹皮15 g、茯苓皮15 g、山慈菇15 g、郁金10 g、延胡索10 g、地龙10 g、牡丹皮10 g、白茅根30 g、甘草6 g。水煎服，每日1 剂，每次200 mL，每日2 次。2 d后，患者关节疼痛肿痛基本消除，活动正常，复查CRP 正常。
2 痛风间歇缓解期——活血化瘀，补虚通络
痛风间歇缓解期，患者关节已无明显肿痛，周身无明显不适，可仅表现为高尿酸血症，部分患者由于体质的原因，会出现乏力，倦怠，纳食减少，脘腹胀满等症状，舌淡胖，苔白腻，脉沉滑。张荒生教授认为，此期热毒之邪虽解，但湿浊之邪缠绵不去。痛风患者多痰湿，且形体肥胖者居多，属于中医形盛气虚的体质。本阶段当从调理患者体质入手，以益气健脾，化湿通络为法，拟以参苓白术散合黄芪防己汤为基础方治疗。患者气虚，推动血液无力，容易造成血瘀。在运用补虚方剂的同时，可依据患者病情，酌情选用桃仁、红花、当归、川芎、鸡血藤等具有较好活血化瘀功能的药物，起到通而兼补，补而不滞的效果。全蝎、蜈蚣具有解毒散结，通络止痛的功效。全蝎善于入脏腑，行经络；蜈蚣长于走窜，凡气血凝滞之处皆能开之。二药相互配伍，相得益彰，对于顽痹甚为适合。
【病案举例】 患者，男，50 岁，2014 年12 月10 日初诊。主诉：反复发作多关节肿痛8 年。现病史：患者8 年前出现关节肿胀疼痛，每因食肉、海鲜、啤酒诱发，查血尿酸显著增高，诊断为痛风。此后发作次数逐年增加，曾服秋水仙碱后出现呕吐、腹泻而停用，未服用别嘌呤醇等药物。患者反复手足关节疼痛，每月关节急性发作1 ～ 2 次，关节稍有肿胀，伴有口苦口黏，纳少，寐差，腹胀，得矢气则舒，大便溏软，黏滞不爽，小便黄，形体丰腴，舌红体胖，质紫黯，苔白厚腻，脉沉滑。实验室检查UA 710 μmol•L-1。中医诊断为痛风痹，证属脾气亏虚，瘀湿阻滞。治宜益气健脾，祛湿通络。药用黄芪15 g、防己10 g、苍术10 g、白术10 g、茯苓15 g、党参15 g、薏苡仁30 g、砂仁10 g、扁豆20 g、红花10 g、桃仁10 g、当归10 g、川芎10 g、鸡血藤15 g、全蝎6 g、蜈蚣2 条、灯芯草3 支、甘草6 g。水煎服，每日1 剂，每次200 mL，每日2 次。患者治疗1 周后，口苦、腹部胀满减轻，纳食改善，关节基本无肿胀疼痛，活动无明显障碍。治疗1 个月后，患者精神饮食较好，二便正常，夜寐安宁，治疗期间无痛风发作，复查UA 480 μmol•L-1。
3 痛风结石——破血逐瘀，搜剔通络
痛风反复发作，或治疗不当，最终发展为慢性痛风。患者关节肿痛绵绵，耳廓、指趾关节及肘膝等关节可见明显痛风结节，关节变形，严重者结节处可出现溃破。X线检查可见关节骨质穿凿样破坏。患者自觉腰膝酸软，畏寒，乏力。舌淡，苔白，脉沉。张荒生教授认为，病久湿浊毒邪留滞血中，痰浊内生，血脉瘀阻，损及脏腑，深入骨骱，则致关节肿胀疼痛，僵硬畸形。瘀痰阻滞脉道，痛风患者常伴发高脂血症，动脉硬化等，缠绵难愈。本阶段当以补泻兼施为宜，补肾温阳扶正，化痰通络祛邪，方选桂附地黄丸合活络效灵丹加味。张荒生教授喜用三棱、莪术、乳香、没药、露蜂房、水蛭、穿山甲、土鳖虫等药，这些药物破血逐瘀，通络止痛，非寻常活血化瘀药物可比拟，可深入络脉，搜剔败血瘀痰。张荒生教授尤其推崇水蛭，该药善逐恶血瘀血，能攻积久之滞，味咸专入血分，且无耗气血之虞，诚如张锡纯言“破瘀血而不伤新血”。穿山甲走窜之性无微不至，能透达关窍，血凝、血聚为病皆能开之，为攻坚破积、逐瘀通络之良药，但其价昂，非重症顽疾莫投。
【病例举例】 患者，男，68 岁，2015 年3 月1 日初诊。主诉：关节肿热疼痛15 年，关节变形3 年。现病史：患者15 年前出现发作性关节肿胀疼痛，当地医院诊断为痛风。患者每次发作时自行服用消炎止痛药及小苏打片，症状缓解后停服药物。每年发作关节肿痛10 余次。3 年前，患者手指关节先后出现大小不等的结节，耳廓可见小结节。关节常年肿胀，疼痛缠绵不断。畏寒，神疲乏力，腰部酸软，夜尿次数多。舌淡体胖，色黯，苔白腻，脉沉涩。最大的痛风结石位于右侧第2 掌指关节处、直径20 mm，彩超提示双侧肾脏多发性结石，最大者为左肾结石直径15 mm，实验室检查UA782 μmol•L-1。中医诊断为痛风痹，证属肾阳不足，瘀痰互结。治宜补肾温阳，逐瘀化痰。药用桂枝10 g、制附片10 g、熟地黄10 g、山茱萸10 g、茯苓15 g、丹皮10 g、泽泻15 g、山药15 g、乳香10 g、没药10 g、丹参15 g、当归10 g、水蛭9 g、穿山甲6 g、胆南星10 g、金钱草30 g、海金沙10 g、菟丝子10 g、甘草6 g。水煎服，每日1 剂，每次200 mL，每日2 次。服用上药半个月后，患者关节肿痛稍有缓解，神疲少力减轻，痛风结石无明显变化。以上方为基本方化裁治疗2 个月后，患者精神、饮食明显改善，畏寒减轻，夜尿次数减少，关节肿胀疼痛显著减轻，手指最大痛风结石直径减小为12 mm，治疗期间痛风发作2 次，发作时间及疼痛程度较以前缩短及减轻，复查UA 481 μmol•L-1。患者因服药不便要求服用丸药，遂加用土鳖虫、蜂房、内金、车前子等药制丸。继服3 个月后复诊，关节肿痛明显好转，精神较好，食寐俱佳，3 个月内痛风发作1 次，程度较轻，手指最大痛风结石直径减小为8 mm，复查UA 355 μmol•L-1。
4 小 结
张荒生教授临床体会痛风的发病与瘀浊之邪密切相关。罹患本病的患者形体丰腴，多为痰湿之体，且偏嗜酒肉高粱，导致脏腑功能失调，升清降浊无权，痰湿阻滞于血脉之中，与血相结，浊瘀滞留经脉而发病。本病治疗的重点在于痰和瘀，所以在疾病各阶段，基于辨证论治的基础上合理运用化痰祛瘀通络药物尤为必要。痹病日久，瘀痰胶着于经隧，络脉痹阻不通，非草木之品所能宣透，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能浊去滞通，经行络畅。张荒生教授运用活血通络药物治疗痛风颇有心得，依据虫类药物的特性，根据病情的不同辨证选药，热痹选用地龙清热通络，痛痹选用蜈蚣、全蝎止痛通络，久痹顽痹选用水蛭、穿山甲搜剔通络，再配合活血化瘀的药物联合治疗，可起到事半功倍的效果。痛风患者多属痰湿体质，“湿浊”偏重，所以在活血通络治疗的同时必须将祛湿浊、化痰瘀贯穿于痛风治疗的始终。
