张明，主任医师，教授，硕士研究生导师，现任上海中医药大学附属岳阳临床医学院中医外科教研室主任、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院痛风专科负责人。张师曾先后师从沪上中医 外科两大家———夏( 墨农) 、顾( 伯华) 二氏传人夏涵、陆德铭教授，深得两位先生真传，融两家之所长，治学严谨，医德高尚，从事中医外科、皮肤科医疗、教学及科研工作25 年，渐成一系，在辨治中医外科疑难病方面独具匠心，特别是对痛风性肾病的诊治经验丰富，形成一套分期综合防治的治疗体系，其所主持的痛风专科被评为上海市中医特色专科、上海中医药大学A 级专科，入选为国家中医药管理局“十一五”痛风优势专病建设、上海市痛风优势专病建设项目。笔者有幸师从张师，现将其治疗痛风性肾病经验介绍如下，以供同道分享。
1 病因病机
痛风性肾病是指尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症，尿酸盐沉积于肾脏而引起的肾脏病变，属于中医学“痹证”、“石淋”、“腰痛”、“水肿”等范畴。《诸病源候论•淋病诸候》载: “肾客沙石，肾为热所乘则成淋，肾虚则不能制石”; 朱丹溪在《格致余论•痛风》中认为，痛风之病因为“瘀浊凝涩”;《丹溪心法•痛风》载: “痛风者，四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证，大率有痰湿、风热、风湿、血虚”; 《景岳全书•风痹》载: “风痹一证，即今人所谓痛风也，盖痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也”; 《中藏经•五痹》中认为此病“入腑则病浅易治，入脏则病深难治”; 《医学入门•痛风》载: “形肥勇者，多外因风湿生痰。”
张师立足临床实践，认为痛风性肾病是因为先天禀赋不足，脾肾亏虚，再兼饮食不节，七情失调，劳倦过度，日久痰瘀胶结，气血不行而发为痹。张师认为痛风性肾病为正虚邪实、虚实夹杂之证。急性发作期以湿热、寒湿、瘀血为主，亦有病久脾肾亏虚、正虚复感于邪而发病者，以关节疾病明显，或伴有全身症状为主。缓解期表现正虚邪恋，以脾肾气虚、肝肾阴虚为主。病变初期在关节经络，后期则伤及肾脏，久病浊邪化毒结于肾络，肾元衰竭，导致关格，虚实夹杂，病机复杂。
2 分期论治
张师结合痛风性肾病的临床表现，认为其病以脾肾虚弱为本，痰湿瘀阻为标，故健脾益肾、祛湿化瘀为基本治则，临床又将其分为急性期和缓解期分期论治。
急性期，即痛风性肾病急性发作，患者多表现为湿热痹痛，症见骨关节红、肿、热、剧痛、压痛，痛有定处，关节活动障碍，患足行走不便，下肢轻度水肿，腰酸疼痛，间有蛋白尿、血尿，血、尿尿酸偏高，肌酐偏高，可伴恶寒发热，口苦咽干，舌质红、苔薄黄腻，脉弦数。张师认为急性期表现属湿热痹痛，急则治其标，治拟清热利湿、活血通痹。临床选用痛风3 号，方药如下: 羌活6g，独活6g，当归15g，川芎10g，制苍术10g，黄柏15g，川牛膝12g，茵陈15g，虎杖15g，防己10g，茯苓15g，陈皮6g，徐长卿20g。如尿中有砂石者，可加用石韦、海金沙、鸡内金、金钱草等; 若关节肿痛甚者，则加秦艽10g、海风藤12g、羌活10g、独活10g、络石藤12g，以通络止痛; 寒痛剧烈，入夜尤甚，得温则舒者，加乳香、没药各10g，川乌( 先煎) 5g，以祛寒活血止痛; 血尿者加白茅根20g，大蓟、小蓟各20g，以凉血止血。缓解期，患者病情基本稳定，无关节红肿疼痛等痛风急性发作的表现，临床多表现为关节疼痛不显，程度比急性时略减，但局部关节症状没有完全缓解，留有肿胀、酸痛、乏力、牵扯感，轻度水肿，神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，或伴有纳呆，恶心呕吐，口有秽味，夜尿增多，大便溏薄或秘结，舌淡胖、苔白腻，脉沉弦。张师认为缓解期实邪不明显，以正气亏虚为主，脾肾阳虚，水湿不化，浊瘀内蕴，属因虚致实，故应以补虚扶正为主，兼以驱邪，治拟培补脾肾，温阳泄浊。临床选用茵连痛风方，方药如下: 茵陈15g，金钱草15g，泽兰9g，玉米须30g，伸筋草15g，仙灵脾10g，山茱萸9g，补骨脂15g。若胃脘不适者，加黄连3g、吴茱萸3g，以和胃止痛; 若腹胀不适者，加八月札15g、莱菔子15g，以理气消胀; 若大便不通者，加生地15g、枳实15g，以消积通便; 若大便不成形者，加白术9g、茯苓12g、淮山药12g，以益气健脾; 若神志淡漠者，加石菖蒲10g、郁金10g，以化湿开窍; 若夜寐欠安者，加夜交藤30g、合欢皮12g，以镇静安神。
3 辨病与辨证结合，综合性治疗
就目前的医疗水平而言，痛风性肾病尚属无法根治的疾病，其反复发作的特点决定了其需要长期的药物治疗。同时因为本病患者的并发症较多，如高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病、恶性肿瘤等，很多患者对于长期使用西药难以耐受。而中医中药具有复杂的药理作用，可多靶点起作用，既可降低血尿酸，又可平衡各种化学因子，控制发作，防治尿酸盐沉积于肾脏，保护肾功能，同时以其高效、低度、个性化的优点，在痛风性肾病的防治方面有显著的优势。实验研究显示: 萆薢、土茯苓、蚕沙等有明显降低血尿酸的作用; 秦皮、淫羊藿、土茯苓、豨莶草、车前子、地龙、山慈菇、薏苡仁、泽泻、萆薢等具有促进尿酸盐排泄的功能; 威灵仙、秦艽有溶解尿酸盐的作用; 泽兰、桃仁、当归等有抑制尿酸合成作用; 青皮、陈皮、金钱草等能促使尿液碱化，改善体内PH 值; 熟地、山茱萸、玉米须、黄芪等可以降低尿蛋白，保护肾功能; 红花、大黄等具有显著的抗肾脏纤维化作用; 桑寄生、淫羊藿等可调节内分泌和免疫功能，改善肾血流量、纠正肾功能异常。张师根据多年的诊治经验，结合痛风性肾病的临床特征，注重辨病与辨证相结合的方法，并采取综合性治疗，收效甚佳。
综合性治疗措施: ( 1) 饮食控制。低嘌呤、低蛋白、低脂、低盐饮食，多进食新鲜的蔬菜、水果，戒除烟酒，多饮水。( 2) 平缓降低血尿酸水平。可以灵活运用碱性药物如碳酸氢钠，或促进尿酸排泄药物如丙磺舒、苯溴马隆，或黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇，其目的在于既要防止尿酸盐在肾髓质及肾间质的沉积，又要预防尿酸在集合管、肾盂及输尿管形成阻塞，引起急性尿酸性肾功能障碍。( 3) 合理应用利尿剂和降压药物。慢性痛风性肾病常伴有水肿、高血压病及各种心脏疾病，常需要使用利尿剂及降压药物。噻嗪类、呋塞米( 速尿) 及利尿酸类利尿剂能使肾小管对尿酸的分泌减少或重吸收增加而减少尿酸排泄，加重肾脏病变，因此一般不宜采用。但还有一些利尿剂则可以通过利尿增加尿酸的排泄，如螺内酯( 安体舒通) 、氨苯喋啶、依他尼酸( 利尿酸) 等。此外，对于合并高血压病的患者可选择血管紧张素转换酶抑制剂( 如卡托普利、依那普利、赖诺普利等) 或血管紧张素II 受体拮抗剂( 如氯沙坦、缬沙坦等) 。值得关注的是，有痛风性肾结石的患者，大多数都有不同程度的痛风性肾病，但痛风性肾病患者并不一定都有痛风性肾结石存在。
痛风性肾病在保持正常肾功能的情况下无明显症状，早期只能借助于肾脏穿刺活检，故作出早期诊断比较困难，容易误诊或漏诊而贻误最佳治疗时机。因此，在明确诊断痛风后即要有预防痛风性肾病的意识，应予以持续治疗，使血尿酸水平维持在300 ～ 420μmol /L 范围之内，并采取多喝水、碱化尿液等措施。
4 科学饮食
由于痛风性肾病的各期临床表现各不同，所以饮食治疗需要区别对待，有的放矢。( 1) 痛风性肾病早期饮食特点: 痛风性肾病早期应以低蛋白、低胆固醇及不饱和脂肪酸饮食为主，一般来说每天蛋白质供给量限制在60g 左右，在限量范围内要求适当选用优质蛋白，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等。瘦肉的胆固醇含量高于禽肉，肥肉高于瘦肉，贝壳类和软体类高于一般鱼类，而蛋黄、鱼子、动物内脏的胆固醇含量则最高。通常，低胆固醇食物有鳗鱼、鲳鱼、鲤
鱼、瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉、鸭肉等。不饱和脂肪酸是人体主要的脂肪酸，主要存在于金枪鱼、鳕鱼等深海鱼类，花生、核桃、榛子等坚果类以及橄榄油、芥花籽油、葵花籽油、玉米油和大豆油等植物性油脂中。( 2) 痛风性肾病中期饮食的特点: 碳水化合物占总热能的50%，少食蜂蜜、白糖及红糖等甜食。蛋白质摄入量为0. 8 ～ 1. 0g /kg 理想体质量，选用含人体多种必需氨基酸和低胆固醇的动物蛋白，避免食用动物内脏、蛋白、鱼子等。选择富含不饱和脂肪酸的植物油作为烹调用油，如菜籽油、芝麻油、花生油、橄榄油等，避免使用猪油、牛油等动物脂肪。( 3) 痛风性肾病晚期饮食的特点: 主食及脂肪供应同痛风性肾病中期。蛋白质摄入量应适当减少，每天宜为0. 8g /kg 体质量，选择含蛋白质更少的食物，如酸牛奶、脱脂奶粉、牛奶、羊奶等。有明显水肿或伴高血压病时，必须限制钠盐( 每天2 ～3g) ，当每天尿量少于500mL 时更应严格控制钠盐的摄入。还要严格限制水的摄入，每天进量少于1000mL。
5 调畅情志
中医学认为“怒伤肝”、“喜伤心”、“悲伤肺”、“忧伤脾”、“恐伤肾”，说明七情太过则易伤五脏而导致疾病的发生。研究发现，痛风性肾病的发病不仅与饮食结构及遗传基因障碍等因素有关，还与社会环境及心理因素有很大的关系。因此，张师建议痛风性肾病患者要学会调整情绪，对待痛风性肾病要抱着科学的态度，既要了解它的危害性，又要懂得治疗的必要性、可行性，保持乐观开朗的性格，从各个方面配合治疗。不能过分乐观，也不能过于悲观消沉，自暴自弃、忧虑焦躁，应积极治疗，避免和减少一些常见的痛风性肾病危险因素和诱发因素，节制饮食，规律作息，适当锻炼，积极参与令人精神愉快、身体轻松的文娱活动，如钓鱼、书画、弈棋等，顺其自然，与疾病和平相处，就完全有可能做到带病延年，和正常人一样生活，并保持良好的生活质量。
6 定期随访
督促、检查、协助患者及其家属完成痛风性肾病的自我检测，按要求完成对尿尿酸、尿PH 值、血尿酸水平及肾功能等的测定，以便为调整用药提供依据。定期做尿微量白蛋白的测定以及尿常规、血尿酸、肾功能的检查，以便及时掌握病情变化。注意保护肾脏，避免使用对肾脏有毒副作用的药物及造影剂。尽量避免泌尿生殖各种器械检查及导尿，以免诱发感染。
7 典型案例
史某，男，57 岁，2013 年7 月22 日初诊。患者反复关节疼痛20 年余，四肢多关节游走性肿痛反复发作，痛风石形成，多次查血尿酸升高，被诊断为痛风性关节炎，并痛风性肾炎、慢性肾功能不全。查血肌酐175μmol /L，血尿酸759μmol /L，血尿素氮12mmol /L。中医辨证属脾肾虚弱、痰湿瘀阻证，予健脾益肾、化湿降浊方药治疗。处方: 茵陈15g，海风藤15g，络石藤15g，油松节12g，徐长卿30g，炙乳香9g，延胡索30g，川牛膝12g，威灵仙30g，伸筋草15g。每天2剂。嘱服爱西特( 每天3 次，每次4 粒) 及小苏打( 每天3 次，每次1 粒) ，并控制高嘌呤和蛋白饮食等。至2014 年4 月底复查，血尿酸为408μmol /L，血肌酐135μmol /L，无关节疼痛不适，一般情况良好。
