韦绪性教授系第五批全国名老中医学术继承工作指导老师，博士研究生导师，躬身医疗、教学、科研工作四十余载，长于疼痛及疑难病诊疗，学博思精，积验丰富，笔者幸列门墙，颇受教益。痛风性关节炎属沉疴顽疾，每因疼痛剧烈而影响患者的工作和生活，若久治不愈常可继发肾损害或残疾。急性期及早运用秋水仙碱等药物治疗，虽可缓解疼痛，但因其毒副作用较大而患者难于坚持。韦老师长期从事痛风病的理论和临床研究，早在1992 年其所著的《中医痛证诊疗大全》列“痛风性关节炎”为专题，明确提出“浊毒入络”的病机关，颇多理论创新，制方用药疗效可靠，充分体现了中医药治疗本病的独特优势。兹将其治疗痛风性关节炎的经验，择要整理如下。
理法概要
痛风性关节炎大抵属于中医学“痹病”、“痛风”、“白虎历节”等范畴。清代林珮琴《类证治裁》认为：“痛风，痛痹之一症也。”而韦老师认为，痛风性关节炎与痛痹并不能完全等同，据其临床表现，多属“热痹”之范畴。
其肾脏病变、肾结石病则分别归属于中医学“虚劳”、“石淋”等范畴。中医学中亦有“痛风”病名，且历代医家有所论述。元代朱丹溪首先明确提出“痛风”这一病名，其所著《格致余论》列痛风为专篇，该书认为：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地⋯⋯寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”韦老师提倡“痛风非风”说，认为其病因多为嗜酒，或进食肥甘厚味，以致脾失健运，升降失常，助湿生热，湿热浊毒内聚；或先天禀赋不足，肾气亏虚，清浊泌别失常，浊毒内伏；或三焦气化失司，清浊相混，而为酿生浊毒之源；或外感寒湿，蕴积日久，浊毒痹阻脉络而发病。脾肾亏虚为本，湿热、浊毒、瘀血痹阻为标，属本虚标实之证，以脾肾亏虚，浊毒入络为病机特点。《外台秘要》所谓“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则赤热肿痛也，人五脏六腑井荥输，皆出于手足指，故此毒从内而出，攻于手足也。”高度概括了本病的病机与临床特点。本病日久血脉被阻，津液凝聚，清浊相混，浊毒入络，可致关节肿大、畸形、僵硬、结节等重证。
本病立法之要，发作期以祛邪为主，重在治标，兼以扶正；缓解期以扶正为主，重在治本，兼以祛邪。在祛邪方面，以化浊祛瘀、通络止痛为主，兼痰、湿、热、瘀等邪实之象者，予以化痰、祛湿、清热等法，以祛其邪，其中应重用利湿化浊之品。其证候类似行痹者，治以祛风通络为主，兼散寒除湿；类似痛痹者，治以散寒为主，祛风化浊为辅；类似着痹者，治以化浊为主，兼祛风散寒；热痹为主者，治以清热为主. 佐以祛风化浊。在扶正方面，治以调补肝肾、健脾益气为主，标本兼顾。痛风性肾病的治法，常以补益脾肾气阴为主，辅以活血利水等法。而尿路结石的治法，以通淋利尿排石为主。
饮食疗法对提高本病的疗效至为重要。《万病回春》云：“一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿⋯⋯所以膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉，热物蒸脏腑，所以患痛风，恶疮痈疽者最多”，可见，饮食与痛风发作有明显的相关性。韦老师将饮食疗法的要点归纳为“三多”、“三严”。“三多”为多饮水，尤其在睡前或夜半适当饮水，更为重要；多食碱性食物，如新鲜蔬菜、水果、甘薯、奶类等；多食用水煮过的蔬菜、肉类。“三严”为严格节制饮食，预防肥胖；严格戒酒、烟、浓茶、咖啡、辛辣食品；严格限制豆类及其制品、肉类、鱼类、海鲜等高嘌呤食物。
辨证思路
一辨急缓。本病可按发作期、缓解期辨证论治。发作期，关节疼痛剧烈，症状明显，或兼恶寒发热表证，以实证为主；缓解期正虚邪恋，关节疼痛不剧烈，症状多不明显。总之，本病总属本虚标实证，以风寒湿热、浊毒、瘀血痹阻经脉为标，以肝肾亏虚，脾失健运，筋骨筋脉失养为本。
二辨虚实。本病多虚、实兼见。虚证多为脾肾气阴两虚，或肝肾亏虚证。脾肾气阴两虚证，以倦怠乏力、面色萎黄、食少、便溏、气短、心烦少寐、小便短黄，舌质淡红，或有细小裂纹，苔薄白腻微黄，脉沉细弱为特征。肝肾亏虚证，以眩晕、耳鸣、心悸、腰膝痠软，舌质淡，脉细弱为特征。本病在早期以实证为主，缓解期则多虚实兼见，甚至以虚证为主，痛疼关节多无红肿，且疼痛不甚。
三辨兼挟。本病之主要病因为湿热，兼挟之邪。一是外邪，如起居不慎，外感风寒；二是瘀血，湿热浊毒影响气血流通而气血瘀滞；湿热浊毒与瘀血俱为有形之邪，常胶结一处，故在辨证方面须掌握其不同特征. 以便了解何者为主，何者为次，而用药有所侧重。如瘀滞甚者，局部皮肤紫黯，疼痛夜重；浊毒甚者，局部皮色不变，但却有肿胀表现；湿热也能引起肿胀，但局部有灼热感等。
临证五法
韦老师治疗本病提倡早期预防，重视调理脾肾与分期论治，内外合治。对急性期的治疗以化浊法为主，擅长运用清热化浊、燥湿化浊、芳香化浊、淡渗化浊等多种化浊法。对缓解期的治疗虽重视运用益气养阴、补益肝肾等法以治本，但亦常合用化浊法兼治其标。对久治不愈，或关节畸形者，则合用化瘀通络法。兹将其临证经验择要归纳为证治五法。
1 清热祛风、化浊通络法
用于风湿热痹证。症见发病急骤，关节红肿热痛较重，且多夜间发作，病及单侧一个或多个关节，多兼发热，口渴，烦闷不安，或头痛汗出，小便短黄，大便干，舌质红，苔黄腻，脉弦滑而数。本证常因外感风湿热邪而急性发作，以湿浊与热邪相搏结，痹阻气血为病机特点，宜白虎加桂枝汤合四妙丸加减，以清热祛风，化浊通络。
处方：生石膏30g，知母12g，桂枝10g，苍、白术各15g，黄柏12g，川牛膝30g，薏苡仁30g，忍冬藤30g，汉防己15 g，赤芍15 ～ 30g，土茯苓30 ～ 90g，萆薢15 ～ 30g，山慈菇10 ～ 30g，地龙12g，甘草6g。若肿痛甚者，加车前子等以除湿清热通络；若热甚伤津者，加玄参、麦冬等以养阴生津。
2 祛风散寒、化浊通络法
用于风寒湿痹证。症见关节肿痛，屈伸不利，或见皮下结节，风邪偏胜则关节游走疼痛，或恶寒发热等；寒邪偏胜则关节冷痛；湿邪偏胜则肢体关节重着疼痛，痛有定处，肌肤麻木不仁，舌质淡，苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。多为湿浊久伏脉络，复感风寒而发，以浊邪与风寒相搏结，痹阻气血为病机特点，宜蠲痹汤加减，以祛风散寒，化浊通络。处方：独活15g，黄芪20g，姜黄12g，白芍12g，防风12g，苍、白术各15g，当归15g，制川乌12g（先煎），薏苡仁30g，土茯苓30g，萆薢15g，甘草6g。若风邪偏胜者，加海风藤、秦艽，以祛风通络；若寒邪偏胜者，加制附子、干姜、细辛，以温经散寒；若湿邪偏胜者，加汉防己、川木瓜等，以化湿通络。
3 清热燥湿、化浊通络法
用于湿热浊毒证。临证表现多为下肢膝以下关节及其周围猝然红肿热痛、拒按，触之局部灼热，得凉则舒，疼痛剧烈，足不能履地，屈伸不利，可伴发热，口渴，烦躁，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。多由湿邪入里化热，或恣食肥甘厚味，或素体阳胜，内有蕴热，湿热交蒸，浊毒闭塞而致。正如《金匮翼》所谓：“脏腑经络先有蓄热，而复遇风湿寒之气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痛痹，火翕然则闷也。”宜四妙丸加味，以清热燥湿，化浊通络。处方：苍、白术各15g，黄柏12g，薏苡仁30g，川牛膝15g，地龙12g，蜈蚣2 条，鸡血藤15g，木瓜12g，土茯苓40 ～ 90g，萆薢40 ～ 60g，山慈菇15 ～ 30g，赤芍15 ～ 30g，生甘草6g。若局部红肿热痛甚者，加蚤休等以清热解毒、消肿止痛。《本草正义》谓：“蚤休，乃苦泄解毒之品，濒湖谓足厥阴经之药，盖清解肝胆之郁热，熄风降气，亦能退肿消痰，利水去湿”；若合并尿路结石者，加金钱草、青皮（二者具有碱化尿液和促进尿酸结石溶解等药理作用）等，以利湿清热，通淋排石。
4 补益肝肾、散寒化浊法
用于肝肾亏虚，寒浊留恋证。症见病久屡发，关节疼痛如被杖，昼轻夜重，时轻时重，甚或关节变形，屈伸不利，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质淡，苔白腻，脉沉细弦无力。多为肝肾精气不足，浊毒留恋，复感寒邪而发，治宜独活寄生汤加减，以补益肝肾，散寒化浊。处方：独活15g，桑寄生20g，炒杜仲15g，细辛9g，怀牛膝20g，茯苓15g，党参15g，当归12g，白芍15g，熟地黄20g，川芎12g，防风9g，土茯苓30g，萆薢15g，炙甘草6g。若关节冷痛者，加制川乌、制附子，以温经散寒；若肾阳虚而见畏寒肢冷者，加仙茅、仙灵脾、续断等，以温补肾阳。
5 活血化瘀、化浊通络法
用于浊毒入络证。症见关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛，固定不移，关节肿大，屈伸不利，甚则强直畸形，皮色紫黯，舌质淡或紫黯，苔薄白或白腻，脉弦或沉涩。证属久痛入络，浊毒瘀血互结，痹阻脉络，治宜身痛逐瘀汤合平胃散加减，以活血化瘀，化浊通络。处方：秦艽12g，桃仁12g，红花12g，当归20g，川芎15g，茯苓12g，陈皮12g，威灵仙15g，鸡血藤15g，苍、白术各15g，厚朴10g，土茯苓30g，萆薢20g，炙甘草6g。若关节疼痛较甚者，加制乳香、制没药，以行气活血止痛；若关节久痛不已者，加全蝎、蜈蚣，以搜风剔络、通痹止痛；若关节肿甚者，加川木瓜、汉防己，以化湿泄浊。
以上所述之五法，前三法用于本病的急性期，后二法用于缓解期。在内服药物治疗的同时，韦老师还辅以外治法，运用其所创制的化浊笑痛熏洗方，以提高疗效。该方由苍术、黄柏、大黄、苏木、鸡血藤、地龙、红花、川木瓜、汉防己、萆薢、透骨草等组成，具有清热化浊、活血通络、消肿止痛之功，加之熏洗具有热疗和药疗的双重作用，既可以加强舒筋活络、消肿止痛之效，又可减少口服药对胃肠的刺激。
病案举隅
某男，65 岁。患痛风病史三十余年，反复发作，时轻时重。近八年来，曾多次测血压偏高，未予诊治。平素喜食海鲜、肥甘厚腻之品，于半月前突见右足踝关节、第一趾跖关节红肿热痛，活动障碍，自服“双氯灭痛、头孢拉定”等药物，疗效欠佳。刻诊：右足踝关节、第一趾跖关节红肿热痛，触痛明显，活动障碍，常半夜痛醒，伴体倦乏力，头身困重，胃纳尚可，大便时干时稀，小便短黄，夜尿频数。查：左耳廓可见一处“痛风石”，血尿酸528umol/L，血压140/96mmHg。舌质淡暗，舌体胖，有齿痕，舌苔白腻微黄，脉细滑而数。诊为痛风病。证属气虚血瘀，湿浊化热，痹阻经络所致。治宜益气活血，化浊清热，通络止痛。方拟补阳还五汤合四妙丸化裁。处方：黄芪40g，当归15g，桃仁12g，红花12g，赤芍20g，地龙12g，川芎15g，苍、白术各15g，黄柏10g，川牛膝18g，薏苡仁40g，土茯苓40g，萆薢20g，山慈菇15g，炙甘草6g，十剂，水煎服。且医嘱其长期严格遵循饮食疗法的要求。服药后，患者右足踝关节、第一趾跖关节疼痛完全消失，余症亦大有减轻，血尿酸328umol/L，血压138/86mmHg。故缓以图之，原方土茯苓减至30g，萆薢减至15g，山慈菇减至15g，去赤芍，加白扁豆30g，杜仲12g，以固其本。经调理六周左右基本康复，随访半年疼痛未作。
按：《本草纲目》曰：“气者血之帅也。气升则升，气降则降；气热则行，气寒则凝。”本案痛风病程日久，耗损正气，气虚血瘀，且饮食不节，脾失健运，湿浊内生，郁而化热，浊毒与瘀血互结而痹阻经络，属本虚标实之证。故以补阳还五汤合四妙丸化裁，加土茯苓、萆薢、山慈菇、炙甘草，以益气活血，化浊清热，通络止痛。方中山慈菇、土茯苓、萆薢为韦老师辨证与辨病论治两相宜之品。山慈菇含秋水仙碱等，清热解毒，化痰消肿散结，如《本草再新》谓其：“治烦热痰火，疮疔痧痘，瘰疬结核”；土茯苓清热利湿，泻浊解毒，张山雷谓其：“利湿祛热，能入络搜剔湿热之蕴毒”；萆薢祛风，利湿祛浊，通络止痛，即《本经》所云：其“主腰背痛，强骨节”。诸药合用，共达标本兼治，益气活血，化浊清热，通络止痛之效。
