痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症、急性关节炎、痛风石、慢性关节炎，常可累及肾脏，发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石，严重者可出现关节畸形、肾功能不全。痛风性关节炎是痛风最常见的类型，秋水仙碱等药物虽对其症状的控制效果显著，但副作用也相对突出，尤其是消化系统反应较为明显，且用药后容易复发，而中医药对本病的防治具有较为独特的优势。杨卫彬教授为中国中医科学院主任医师，从事临床、科研、教学工作20余年，他采取中医辨证治疗痛风性关节炎，疗效较为满意，现将其治疗痛风性关节炎的验案2则介绍如下。
1 验案
病案1 孙某，男，33岁。主因左侧第一跖趾关节疼痛3 d，于2012年6月13日就诊。患者于3 d前饮酒后突发左侧第一跖趾关节疼痛，于外院诊断为“急性痛风性关节炎”，曾予非甾体抗炎药治疗，疼痛缓解不明显。刻下症见：左侧第一跖趾关节疼痛，红肿明显，不能行走，纳差，大便调，小便黄，入睡困难。舌红苔薄黄，脉弦细。应用数字疼痛分级法（NRS）跖趾关节疼痛评估得分：8。实验室检查：类风湿因子（RF）2.25 IU/mL，抗链球菌溶血素“O”（ASO）80 IU/mL，超敏C反应蛋白（HSCRP）12.25 mg/L，红细胞沉降率测定（ESR）14 mm/h，尿酸（UA）628.20 μmol/L。西医诊断：急性痛风性关节炎。中医诊断：痹证。辨证为湿热痹阻、血瘀毒盛。治法：清热利湿、活血解毒。处方：黄柏10 g，苍术10 g，川牛膝15 g，生薏苡仁30 g，山慈菇10 g，秦皮15 g，马齿苋20 g，车前子30 g（包煎），石韦10 g，透骨草15g，僵蚕15 g，蜈蚣4 g，砂仁6 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
6月20日二诊：患者跖趾关节疼痛减轻，关节周围软组织红肿消失，纳可，二便正常，眠差，舌红苔薄白，脉细。NRS 得分：2。上方加百合30 g、生龙骨30 g（先煎）、生牡蛎30 g（先煎）。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
6月27日三诊：患者跖趾关节疼痛消失，NRS得分：0。复查HSCRP 4.25 mg/L ，UA 237.50 μmol/L，继予二诊处方14剂，以巩固疗效，嘱患者注意饮食，适当多饮水，加强运动，随访6个月，至今未发作。
按：急性痛风性关节炎应属中医“痹证”范畴。历代医籍中都有相应记载。《丹溪心法·痛风》有：“四肢百节走痛是也⋯⋯谓之白虎历节风证，大率有痰、风热、风湿、血虚。”《类证治裁·痛风历节风论》云：“ 初因寒湿风郁痹阴分，久则化热攻痛，至夜更剧⋯⋯其历节风，痛无定所，遍历骨节，痛如虎啮。”
结合临床中此病患者多为男性、喜食肥甘厚味之品，发作时患处红、肿、热、痛的特点，杨教授认为本病病机应为湿热痹阻、血瘀毒盛。治以清热利湿、活血解毒，方以四妙丸加味治疗。
方中黄柏入下焦，祛肾与膀胱湿热，为君药。苍术入中焦，利脾胃湿邪，川牛膝引湿热下行，生薏苡仁清热解毒，俱为臣药。山慈菇、秦皮、马齿苋清热燥湿，车前子、石韦利水泻热，透骨草、僵蚕、蜈蚣加强通络化瘀的力量，砂仁健脾和胃，起固护脾胃之功，均为佐药。诸药合用，湿热得利、瘀毒得清，疼痛自除。二诊时因患者眠差，故加入百合、生龙骨、生牡蛎以镇心养神，改善睡眠质量，此外百合亦有缓解疼痛的作用。
病案2 石某，男，43岁。主因双膝关节疼痛间断发作5年，加重3 d，于2012年4月8日就诊。患者5年前突发双膝关节疼痛，查血尿酸偏高（具体数值不详），外院诊断为急性痛风性关节炎，经用秋水仙碱和非甾体抗炎药治疗后好转。5年间，患者双膝关节疼痛间断发作，时作时止，伴有痛风石形成，2周前无明显诱因出现双膝关节隐痛，3 d前饮酒后疼痛加重。刻下症见：双膝关节疼痛，屈伸受限，双下肢乏力，自觉关节发凉，得温则减，畏寒，头晕，胸闷，口干口黏，纳可，二便调。舌红苔薄白，脉细尺弱。
NRS 得分：3。实验室检查：RF 4.40 IU/mL，ASO80.05 IU/mL，HSCRP 4.80 mg/L，ESR 26 mm/h，UA434.30 μmol/L。西医诊断：慢性痛风性关节炎急性发作。中医诊断：痹证。辨证为风湿痹阻、气阴不足。治法：通阳宣痹、养阴清热。处方：桂枝12 g，生白芍20 g，炙麻黄6 g，白术10 g，知母10 g，防风10g，炮附子8 g（先煎0.5 h），生甘草6 g，生姜10 g，丹参30 g，檀香5 g，砂仁5 g，土茯苓15 g，炒麦芽15 g，大枣30 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
4月15日二诊：患者双膝关节疼痛、乏力无明显改善，胸闷、关节发凉好转，烦躁，口干，二便调，舌红苔白，脉细尺弱。NRS得分：3。处方：上方去炮附子，加制川乌6 g（先煎1 h）、百合15 g，7剂，水煎服，1剂/d，，早晚分服。
4月22日三诊：患者自觉双膝关节疼痛缓解，口干、烦躁好转，双下肢乏力，纳可，二便调，舌稍红苔薄白，脉细尺弱。NRS得分：1。处方：独活10 g，桑寄生10 g，生杜仲10 g，怀牛膝15 g，细辛3 g，秦艽10 g，茯苓10 g，桂枝10 g，防风10 g，川芎10 g，太子参15 g，当归10 g，白芍15 g，生地8 g，生甘草6 g，炒谷芽10 g。14剂，水煎服，1剂/d，，早晚分服。
5月6日四诊：患者双膝关节疼痛、乏力、发凉等症状基本消失，复查ESR 20 mm/h，UA 294.80 μmol/L。
继予补肾活血中成药，同时嘱患者注意饮食，适当多饮水，加强运动，随访6个月未见发作。
按：慢性痛风性关节炎病程迁延，症状繁杂，其病因可为风、寒、湿、热、痰浊、瘀血、肝肾不足等，多表现为寒热错杂之象。本例中，患者以关节疼痛、发凉，得温则减为主症，伴见畏寒、口干口黏，舌红脉细，为风湿日久、邪热耗伤阴气、寒热错杂之证。应当急治其标。故以桂枝芍药知母汤通阳宣痹、养阴清热，以丹参饮活血祛瘀、行气止痛，佐以土茯苓清热利湿，炒麦芽、大枣益脾畅胃、调补中焦。
二诊时患者疼痛未见明显减轻，故改炮附子为制川乌，加大温通止痛之力，方中制川乌应久煎1 h，使其有毒成分乌头碱在高温下分解，以保证安全用药。患者仍口干，烦躁，加百合，取百合知母汤清热养阴之意。
三诊时疼痛已不甚，以双下肢乏力为主要临床表现，此时病情已缓解，治病求本，故考虑从肾论治，调方为千金独活寄生汤。“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁”（《素问·痹论篇》）。痹证日久，累及肾脏，肾精不足，筋骨不健，即觉下肢酸软无力，当滋补肾元、调养气血。
四诊患者诸症基本消失，应其要求，停服汤剂。考虑仍有肾精不足、瘀血内阻的病机，续予补肾活血中成药，以巩固疗效，预防复发。
2 体会
2.1 巧用佐药
杨教授善用经方，临证时多以经方进行加减，同时又倡导辨证与辨病相结合，常常在辨证施治的基础上加入一两味佐药，以提高临床疗效。如病案1中的百合、山慈菇含有秋水仙碱，能抑制白细胞趋化，对急性痛风性关节炎有治疗作用。秦皮可降低血尿酸水平。病案2中土茯苓能抑制尿酸生成。
佐药使用的关键是把握辨证论治的原则，同时兼顾现代医学发病机制、中药药理研究成果，以期辨证与辨病有机结合，从而提高临床疗效。
2.2 注重调理脾胃
脾胃为后天之本、气血生化之源，五脏六腑四肢百骸全赖脾胃运化的水谷精微的充养。脾胃得运，气血生化有源，病既轻合，即张仲景所谓“四季脾旺不受邪”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》）。
在慢性痛风性关节炎的治疗中，调理脾胃的作用有二：一者为健脾利湿，给邪气以出路；二者健脾和胃，促进饮食及药物的吸收。在临证中，杨教授常在处方中加入炒谷芽、砂仁、焦三仙以健脾和胃、滋养后天，加入生薏苡仁、茯苓、泽泻、萆薢以健脾利湿、祛邪外出。
2.3 后期重补肾活血，预防复发
张介宾在《景岳全书》中提出“五脏之伤，穷必及肾”，指出五脏病证发展日久多会导致肾中所藏精气受损，肾内阴阳失衡。慢性痛风性关节炎病情反复，病程较长，在治疗中应重视补肾益精、培补先天。肾主骨生髓，肾藏精充盛，则关节病变即会改善，疾病复发亦会减少。
久病除及肾以外，也会致瘀，如《灵枢·终始》所言“久病者，邪气入深。刺此病者，深内而久留之⋯⋯去其血脉。”叶天士也在《临证指南医案》中提出久病入络，治以活血化瘀之说。杨教授在治疗本病时会适当地加入活血化瘀之品，以去瘀血、通经络、止疼痛。补肾活血法可以有效改善慢性痛风性关节炎患者的关节症状，减少复发率，在痛风性关节炎的治疗中应引起足够的重视。
（文中部分药物剂量偏大，为个人用药经验，仅供参考。）
