痛风是由于体内嘌呤代谢长期发生紊乱，致血尿酸过高而引起的一种疾病，其临床特点包括高尿酸血症，急、慢性关节炎反复发作和软组织损伤等。近年来，痛风发病率逐渐升高，且逐渐呈现出年轻化趋势。痛风性关节炎(gouty arthritis)的治疗目标通常以迅速缓解症状为主。现在临床常用的秋水仙碱、非甾体类抗炎药(NASIDs)等药物大多可以迅速缓解疼痛、控制尿酸水平、减少尿酸盐沉积，但大多存在明显副作用和复发率较高等弊端。诸医家对痛风的认识各有深入见解。
国医大师朱良春冠其名为“浊瘀痹”；范冠杰教授认为湿热闭阻是其核心病机、根本原因和决定性因素，并贯穿整个发病过程；邓运明教授认为该病病因病机为脾失健运、湿热痹阻、经络瘀滞。谢兴文系甘肃省中医药研究院主任医师，硕士研究生导师，甘肃陇中正骨学术流派传承人，上海石氏伤科高级研究员。长期从事医疗、科研工作，学术造诣精深，临床经验丰富。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，兹将谢老师治疗痛风性关节炎的经验介绍如下：
1 审病求因，强调本虚标实
痛风性关节炎属中医学“痛风”“痹证”“历节”范畴。历代医家对痛风的认识主要偏重于外邪，《素问》谓：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”朱丹溪在《丹溪心法•痛风》中指出：“六气中，湿热为患者十之八九。”又在《格致余论•痛风》中言：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。”以上医者认为，人体阴阳失衡，外感湿邪兼杂风寒、风热，痰浊内蕴，气血滞不通，湿热流注关节，痹阻经脉，导致痛风，病因侧重于外邪。然而也有医家认为本病主要为本虚，如《济生方》言：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”李杲言：“脾病体重痛，为痛痹，为寒痹，为诸湿痹。”指出了脾病对痹症的影响。还有医家认为乃饮食所致，如龚廷贤《万病回春》言：“一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿……所以膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉，热物蒸脏腑，所以患痛风、恶疮痈疽者最多”，认为饮食导致脏腑瘀热，内伏邪毒是其重要原因。陈士铎在《辨证录》中阐述：“而肾痹之成，非尽由于风寒湿也，夫肾虽寒脏而其中原自有火，有火则水不寒而风寒湿无从而入，无奈人过于作强，将先天之水日日奔泄，水去而火亦随流而去，使生气之原竟成为藏冰之窟，火不能敌寒而寒邪侵之矣。寒气直入于肾宫，以邪招邪，而风湿又相因而至，则痹症生矣。”强调了肾虚与痹症的关系。谢兴文主任医师认为本病属本虚标实之证，脾肾肝虚弱为致病之本，湿、热、瘀、毒等病理产物的形成为致病之标。内因即本虚而标实，为致病之根源，外因即风寒湿热邪，是其诱发及加重因素。始终抓住本虚标实这一基本病理特点是治疗的主线。脾居中焦，主运化水液，转输精微，为水液升降输布之枢纽，若脾胃虚弱，或思虑劳倦等伤脾，致脾失健运，精微不化，气、血、津液代谢障碍，加之(或)饮食不节，嗜食肥甘厚腻，湿浊不化，郁久化热，与气血相搏，血热致瘀，痹阻经络，流注关节，发为痛风。肾为先天之本，若肾气亏虚，蒸腾气化失常，气机失和，水液停留，遇诱因引动，则化为湿浊瘀毒积热而流注关节肢体经络，痹阻经络关节，不通则痛，后发关节肌肉红肿热痛。此湿热之邪又会客留于肾，恶性循环。肝主疏泄，疏通畅达全身气机，促进津液的运行输布，若先天禀赋不足或后天失养或饮食劳倦导致肝阴虚，肝失疏泄而致气机受阻，不能辅助肾将体内湿浊瘀毒自小便排出，则体内湿浊瘀毒愈发沉滞，加重病症。故机体正气亏虚，脏腑功能失调，加之外邪，致湿、热、瘀、毒互挟而流注关节，阻滞脉道是其致病关键。
2 辨证施治，注重分期制宜
2.1 急性期———重解热毒，佐以通络 若患者因饮酒或进食高嘌呤食物，徒步行走或运动时间过长诱发，以第一跖趾关节和趾间关节多见，或足背、踝、足跟、腕、手指等关节，且多夜间发作，关节红肿热痛明显，屈伸不利，这一发作类型多属痛风急性发作期。其症多见局部红肿热痛、肤色暗红、触之局部灼热，得凉则舒，压痛明显、关节活动受限、站立或行走时疼痛加剧，可伴发热、口苦、口渴、心烦，小便黄赤、舌红、苔黄或黄腻、脉滑或数。谢兴文主任医师认为此期主要病机为湿热、痰瘀、浊毒闭阻经脉，流注关节所致。因此，遵循急则治其标的原则，清热利湿解毒是此期治疗的重点，但为了有效缓解疼痛，疏通经脉，应同时予活血通络之品，另外，由于患者本身脾胃已虚，应少佐健脾护胃之药，同时有减缓诸寒凉伤胃之功。总的治则为清热利湿解毒，化瘀祛浊通络。谢老师经验方为：忍冬藤30 g，虎杖20 g，萆薢15 g，黄柏10 g，苍术10 g，薏苡仁15 g，生地黄10 g，地龙10 g。方中忍冬藤性味甘寒，既能清利湿热、解毒，又能通络止痛，善治风湿热痹，关节红肿热痛，屈伸不利等症；虎杖苦寒，善入血分以清热解毒，二药为君药，共奏解热毒、祛湿浊、利关节、除痹痛之功。现代药理研究也已证实，忍冬藤所含有效成分具有明显的抗炎、解热作用。萆薢味苦，归肾、胃经，善利湿祛浊除痹；黄柏苦寒，清热燥湿；生地黄味甘苦性寒，清热凉血；薏苡仁味甘淡性凉，有清热健脾、利水渗湿之效。《神农本草经》描述薏苡仁：“主筋脉拘挛，不可屈伸，风湿痹，下气。”上四味共为臣药。其中，研究发现，萆薢所含的萆薢总皂苷能剂量依赖性地降低高尿酸血症大鼠的血清尿酸水平，增加尿酸浓度和尿酸排泄量；薏苡仁提取物对黄嘌呤氧化酶有明显的抑制作用。苍术辛苦性温，燥湿健脾，祛风除痹，既可防黄柏、生地黄寒凉伤脾，又可助君药祛湿除痹；地龙通络止痛，善治经络阻滞、血脉不畅、肢节不利之证。2 味共为佐药。全方以清热解毒之药为主，辅以舒筋活络，祛湿健脾之品，有清热利湿，解毒化浊、通络止痛之效。
2.2 缓解期———巧利湿浊，兼调脏腑 患者关节红肿、热痛明显缓解，活动改善，病程可归为缓解期，但此期常伴肢重乏力、倦怠纳差、腰膝酸软、舌淡或暗或有瘀点瘀斑、苔白腻或黄腻、脉弦滑。究其原因，谢老师认为此期热毒虽解，但因湿性黏滞，缠绵难尽，湿性重浊，痹阻经络关节而致，此时若进行实验室检查，结果常显示血尿酸仍偏高。此期以脾虚湿盛、肾虚肝瘀为主，应在治标的基础上兼顾改善脏腑功能，标本兼治。谢老师拟定利湿化浊，健脾益肾的治疗原则，用药常在除湿清热用药的基础上配用健脾益肾之品。基本方：忍冬藤30 g，牛蒡子15 g，黄柏15 g，蒲公英15 g，川芎10 g，泽兰10 g，木瓜10 g，僵蚕15 g，地龙15 g。此方中忍冬藤清利湿热、解毒通络，重用为君；牛蒡子、黄柏、蒲公英燥湿清热解毒，消肿止痛；木瓜、泽兰舒筋活络和血，祛湿除痹，使湿热从内而解；川芎活血行气，祛风止痛。以上6 味共为臣药。地龙清热通络以止痛，僵蚕化痰散结，止痉止痛，二者共奏祛风通络、散结止痛之功效，为佐药。全方侧重于利湿化浊，若再配伍以健脾益肾之薏苡仁、牛膝等，可使湿邪除，脏腑调。
2.3 间歇期———调补脾肾，防止复发 经过前两期的治疗，此期患者已无明显临床症状，血尿酸水平亦或正常。谢老师强调此时是对患者机体脏腑功能进行调理和稳固的关键时期，把握好此期可以减少痛风的再发作。由于痛风患者久病脾肾虚弱，应谨防脾胃亏虚再生湿热，治疗重在健脾益肾，可用四君子汤加枸杞子、杜仲、牛膝等补益之品进行适当调理，形体肥胖、痰浊壅盛者加瓜蒌、陈皮等化痰去脂药，同时注意健康饮食，如此，脾胃健则湿无以生，肝肾强则痹无以成。谢老师嘱咐在此期间，要定期监测患者血尿酸，如果尿酸偏高，或者饮食不慎，食用高嘌呤食物，则建议改服上述缓解期方药或平时不定期服用，以起到预防巩固之效果。
2.4 反复发作期———止痛去石，内外合治 若痛风日久不愈或缓解期、间歇期调护不当，则易反复发作。此期常伴关节处痛风石形成，甚至伴有肾脏病变，症见关节肿大畸形，屈伸不利，肌肤色紫黯，常有皮下结节，甚则溃破，局部发热刺痛，或腰部酸痛，体倦肢肿，尿浊，舌质紫暗，有瘀斑，苔黄腻，脉滑。谢老师认为本期患者，多因湿热留滞日久，瘀阻关节经络或客留于肾所致，治疗应祛湿化瘀，通络散结，益肾泄浊。用药多以忍冬藤、络石藤、鸡血藤、僵蚕、全蝎、秦艽、桃仁、红花、生地黄、三七等通络止痛和活血化瘀药为主。小便不利者加石韦，海金沙等排石利尿药；皮下结节严重者，可加用胆南星、半夏、白芥子等软坚化痰散结之品。热毒甚者加山慈菇，白花蛇舌草等以清热解毒。另外，谢老师不拘泥于单一疗法，如对于关节疼痛明显者常配以活血化瘀、通络止痛之膏剂外敷或中药离子导入等；对于破溃创面，则进行清创处理，辅以敛疮生肌药物应用；痛风石较大符合手术指征者，则切开取石。
3 痛风防治，贯彻“防”字当先
谢老师认为，随着生活节奏的加快，人们的生活方式也发生着很大的改变，饮食不节，贪凉饮冷，纵欲劳累，均易损伤脾肾，加之嗜食肥甘辛辣，致嘌呤、脂肪摄入过多而引发本病。故建议平时应加强锻炼，调畅情志，规律饮食，切勿贪凉饮冷，少食动物内脏，厚味膏汤，煎炸烧烤，鱼虾海鲜，酒类等助湿生热之品，宜适当食用新鲜果蔬，注重饮水。血尿酸偏高之人则应严格控制尿酸水平。肥胖症、高血压、糖尿病等疾病患者要积极治疗，防治诱发本病。若不慎发为痛风，应及早配合治疗，以防疾病加重，变生他病。且愈后要巩固治疗，养成良好生活习惯，减少复发。
4 病案举例
患者，男，43 岁，2014 年7 月9 日初诊。主诉：右第一跖趾关节剧烈疼痛14 小时。患者7 月8 日下午饮酒、吃夜宵，夜间右第一跖趾关节突然剧烈疼痛，痛不可耐，难以入睡，活动受限。症见：右第一足趾红肿疼痛，活动受限，行走困难，口苦、口干、心烦，腹胀，小便黄赤、舌红、苔黄腻、脉数。查体：形体微胖，表情痛苦，右第一跖趾关节皮肤红肿，皮温增高，压痛明显，血尿酸806 μmol/L、血沉75 mm/h。西医诊断为急性痛风性关节炎，中医诊断为痹证，属急性期，辨证为湿热郁闭，治以清热利湿解毒。谢老师给予方药：忍冬藤30 g，虎杖20 g，土茯苓15g，萆薢15 g，黄柏15 g，蒲公英15 g，苍术10 g，薏苡仁15 g，生地黄10 g，地龙10 g。处方7 剂，1剂/d。期间，忌饮酒、海鲜、油腻等高嘌呤食物，注意饮食清淡，多饮水。
患者2014 年7 月16 日再诊，自述足趾疼痛明显缓解，压痛减轻，活动行走自如，但仍有纳差，大便稀溏，舌暗，苔黄腻、脉滑。复查血尿酸553 μmol/L、血沉36 mm/h。谢老师认为此时患者病情已进入缓解期，宜标本兼治，拟利湿化浊，健脾益肾。方药：忍冬藤30 g，薏苡仁30 g，牛蒡子15 g，木瓜10 g，黄柏15 g，蒲公英15 g，泽兰10 g，僵蚕15 g，地龙15 g，苍术15 g，当归10 g，牛膝10 g。共9 剂，服法同前。
2014 年7 月26 日三诊，患者足趾已无疼痛，活动自如，纳可，二便调，舌脉亦无湿象。复查血尿酸417 umol/L、血沉16 mm/h，嘱患者健康饮食，戒除烟酒。5 个月后随访未见复发。
