痛风是指嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的代谢障碍类疾病，常与高血压、高脂血症、糖尿病等并存，其特点为高尿酸血症反复发作的单一关节炎痛风石沉积，痛风石性慢性关节炎关节畸形，常因累及肾脏而引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石。汪悦教授是南京中医药大学第一临床医学院院长，善于治疗风湿性疾病。笔者跟随汪老师临床研习论治痛风，现将体会浅述如下。
1 病因病机
痛风急性发作常表现为发病急骤，关节剧烈疼痛，发病部位多在下肢关节，尤以第一跖趾关节及足趾关节为多，其次为足背、足跟、踝、膝关节，也可见于腕、手指等关节。病变部位为非对称性分布，可游走不定或左右交替发作。局部红肿热痛， 触痛明显，活动受限，甚则不能站立或行走。发作可持续几日乃至数周，可兼有发热、口渴、烦躁不安、小便短黄等症状，舌红，苔黄，脉滑数。
1.1 湿热痹阻 我国宋元之后始现“痛风”之名，元·朱丹溪《格致余论》曾列痛风专篇，云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地寒凉外搏，热血得寒，寒浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也。”明·张景岳《景岳全书》脚气中认为：“本病外是阴寒水湿，今湿邪袭人皮肉筋脉；内由平素肥甘过度，湿壅下焦；寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤，病变部位红肿潮热，久则骨蚀。”清·林佩琴《类证治裁》云：“痛风，痛痹之一症也，初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛，至夜更剧。”正如《万病回春》所云：一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿，所以膏粱之人，多食煎炒、炙、酒肉，热物蒸脏腑，所以患痛风，恶疮痈疽者最多。湿浊之邪稽留不行，久郁化热，热蕴成毒，蒸灼气血，阻滞经络，而见关节红肿热痛，难以忍受，活动受限。从以上可见，古代医家多认为痛风的主要病因病机与湿热等密切相关，这与现代中医将痛风归为“湿热痹”是一致的。
1.2 痰瘀留滞 痛风属中医学痹证范畴，其形成主是由于人体先天禀赋不足，平素嗜食肥甘厚味，日久导致脏腑功能受损，脾失健运，肾失气化，人体水液代谢功能紊乱，从而聚湿生痰，痰浊内蕴，浊久成瘀，痰瘀互结，阻滞于经络关节，则发为痛风。《景岳全书·痰饮》云：“盖痰涎之化，本由水谷，使脾强胃健，如少壮者流，则随食随化，皆成血气，焉得留而为痰。”又如《丹溪心法》所云：痰之为物，随气升降，无处不到。痰浊壅滞难去，易随人体气机的升降流于各处，可达经络脏腑四肢百骸，无处不在，无时不有，故古人多有百病多由痰作祟、怪病多痰之说。
痰浊与瘀血之间关系十分密切，瘀血来自血液，痰浊来自津液，而津血同源，均由水谷精微所化生；在病理状态下，津液停聚成有形或无形之痰，血行不畅形成瘀血，痰浊阻滞人体，日久影响气血运行，气血不得宣通而为瘀血；反之，瘀血阻于经络，进一步阻碍气血津液运行，凝聚之所，痰瘀相合，不通则痛，或痛移他处。清唐荣川《血证论瘀血》云：“血积既久，亦能化为痰水，须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，痰水自消，故有痰瘀同源之说。”由此可见，痰瘀交阻是痛风的主要病理基础，且痰瘀贯穿于痛风的整个病程，在治疗过程中要痰瘀并治。
1.3 毒邪内蕴 中医学认为，凡物过分聚集，即可为害，是为毒；而痛风关节红肿热痛，是为过分聚集，此聚集导致经络不通，郁而发热，噬骨溃肉，痛不可当，不可不谓之毒。如《金匮翼》云：“历节风，亦有热毒注入四肢者，不可不知”；《诸病源候论》亦云：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也。”
湿浊毒邪趋下，而夜间血行迟涩，故临床多表现多发作于夜间。《太平圣惠方》中亦述：“夫白虎风病者，蓄于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其疾昼静而夜发，即彻骨髓酸疼，其痛如虎之啮，故名白虎风病也。”
若湿浊邪毒难以排出，久滞脉中，蒸酿气血津液，炼液成痰，血滞为瘀，痰瘀浊毒外则流注经络关节，甚则附骨，出现痛风结节，久之则见溃流脂浊，痰瘀胶固，以致关节僵肿畸形；内则流注脏腑，加重脾运失司，穷则及肾等。《医学入门·痛风》指出：“骨节痛极，久则手足蜷挛，甚则身体块瘰”；《类证治裁》亦有记载：“其手弯曲，身多块瘰，其肿如脱，渐至摧落，其痛如掣，不可屈伸。”
正如朱良春认为痛风浊毒滞留血中，不得泄利，初治未甚，可不发病，然积渐日久，愈滞愈甚，或偶逢外邪相合，终必瘀结为害；或闭阻经络，突发骨节剧痛，或兼夹凝痰，变生痛 风结节，久之痰浊瘀腐则见渍流脂浊，痰瘀胶固，以致僵肿畸形，由于郁闭之邪最易化热，其证又多兼热象，如湿浊蕴热，煎耗尿液，可见石淋尿血；浊毒久稽，损伤脾胃，寒热杂错，郁塞三焦，而有关格险恶之证，凡此种种浊毒瘀滞为殃，非风邪作祟之证。也有人认为高尿酸血症符合血毒、浊毒的辨证范围，而由此引起的关节表现与“历节病”极为相似，痛风非外邪引起，是由脏腑积热蕴毒，毒攻注着附骨节，留滞血脉所致，与风寒湿三气杂至合而为痹，痹阻日久，郁而化热所表现的关节红肿热痛，症同而证异。
2 治疗方法
2.1 泄浊化瘀，推陈致新 汪老师认为化湿泄浊法当贯穿证治全过程。湿浊之邪是痛风形成的重要病理因素，临床治疗应恪守化湿泄浊法则，并调脾益肾，标本施治。急性期化湿泄浊，可以排泄尿酸，消肿止痛；非急性期在化湿泄浊的基础上配合调脾益肾，培补人体正气，恢复脏腑正常的生理功能。
痛风急性发作期中医辨证以湿热、痰瘀、浊毒为主，病急且重。根据急则治其标的原则，治疗上以祛邪为主，重在清热解毒，利湿泄浊。常用药物萆薢、泽泻、土茯苓、车前子、六一散、生甘草等。萆薢，味苦性平，归肝胃经，善泄阳明之湿，分清泌浊，能渗湿热，益肾气；且气薄味苦，善走气分，能祛风除湿，补肾强骨。补肾强筋，入肝搜风，故能理风筋之病；入胃祛湿，故能理疮之病。土茯苓味甘淡性平归肝胃经，可去阳明湿热以利筋骨、利小便。汉防己祛风湿止痛利水，苍术健脾燥湿，山慈姑清热解毒消痈散结，诸药配伍清热利湿，化瘀通络，从而使邪毒去而症状缓解。另应投清热通络、宣痹利湿之剂，如炒苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、虎杖、防己、忍冬藤。薏苡仁、虎杖、威灵仙、土茯苓等更能增强其化湿泄浊、通络止痛之功。由于病机中存在湿浊瘀，脉络痹阻，故加入泽兰等。泽兰，味苦辛、性微温，善入肝脾，利筋脉，通肝脾之血，行而不峻，助运化、利水湿、通九窍。故《日华子本草》曰：“通九窍、利关脉、养血气、破宿血、消癥瘕。”
2.2 健脾化湿，行气通络 在痛风发病的过程中，湿浊痰瘀是贯穿始终的病理产物。先天禀赋不足，脾肾功能失调，其输布和气化蒸发失常，水谷精微化生为湿浊、痰饮、瘀血等致病物质，若不能正常排出，停积体内，阻碍气血运行，浊瘀又可以损及脏腑生理功能。如此互为因果，相互作用，形成恶性循环，正是反复发作缠绵难愈的因素。《杂病会心录》曰：“脾元健运，则散精于肺，而肌腠坚固，外湿无由而入；肾气充实，则阴阳调和而升降有度，内湿何由而生。”因此，汪老师认为，脾肾不足、功能失调是发病的基础。
健脾化湿，行气通络可以杜绝和防止痰湿浊瘀的产生，从而抑制和减少尿酸的生成。湿浊内生，湿困脾土，则土壅木郁，使得病程更缠绵难愈。且湿蕴化热则湿遏热伏，湿浊化毒，壅滞脉络。治宜燥湿健脾，化瘀通络。汪老师在方中配伍土茯苓、苍术、厚朴等。土茯苓，味甘淡性平，归经肝胃，本品气薄味攻毒邪，能清血毒，剔毒邪，除痈肿；且能祛风胜湿。故《本草正义》也曰：“土茯苓，利湿祛热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”苍术味辛苦，性温，归脾胃经，本品辛香燥烈，走而不守，能开肌腠以发汗，健脾胃以燥湿，陈秽浊以悦脾，解湿郁以快气；且气味雄厚，功彻上下，能燥三焦之湿，搜肌腠之风。《本草纲目》谓：“土茯苓能健脾胃，祛风湿，脾胃健则营卫从，风湿去则筋骨利。”另《药品化义》曰：“苍术，味辛主散，性温而燥，燥可去湿，专入脾胃，主治风寒温痹，山岚瘴气，皮肤水肿，皆辛烈逐邪之功也。”厚朴，味苦辛性温，归经脾胃，本品芬芳馥郁，性温而燥，可行脾胃气分之滞，化中焦郁滞之湿，具行气消胀、醒脾化湿之功；且能温中止痛，善散胸中一切阴凝之气，理中泻满，行气止痛。故李东垣《脾胃论》曰：“厚朴，苦能下气，故泻实满；温能益气，故能散湿满。”痛风乃浊毒瘀滞为患，配伍用之既可降浊泄毒，又可通利关节，不但能降低血尿酸，并可解除骨节肿痛。
2.3 涤浊化瘀，标本兼治 痛风在病程中有各期的临床特点，如急性期毒热浊瘀突出，慢性期痰浊瘀阻胶结，以虚实夹杂为多见。间歇期仍存在肝脾肾不足、正虚邪恋之征象。实质上是痛风三期不同阶段所反映的“邪盛”、“正虚”消长演变而出现的证候变化，但湿浊毒瘀滞、脾肾失调始终是痛风致病的关键。痛风虽表现为局部痹痛，关节病变为主，实际上是脏腑功能失调、升降失常、气血失和的全身性疾病。汪老师认为治疗以健脾益肾、化痰除湿、活血通络为主，但在治疗过程中应注意不要过量应用辛燥之品以除湿祛风，易致湿燥成痰，继而化瘀化热，使痛风缠绵难愈，最终导致痛风石形成关节破坏等。在遣方择药上，多选用土茯苓、萆薢、蚕砂、威灵仙等泄降浊毒，通利关节；鬼箭羽、泽兰等活血化瘀，利水泄下。另外，汪老师认为痛风宜采用调益之法，有别于单纯的补益，若补益不当，从而助热上火、蕴湿生痰、阻遏气机等弊端，更致浊瘀难化。故用苍术等运脾益肾，燥湿解毒。诸药相伍，共奏激浊扬清、化瘀通络、调益脾肾之功。汪老师治疗上始终抓住湿热、浊毒、痰瘀特点，重视泄湿化浊、化瘀通络。痛风属痹证范畴，但与内经之风寒湿三气杂至合而为痹的痹证并不完全一致。其名为风而实非风，症似风而本非风。浊毒滞留血中，不得泄利，初始未甚，可不发痛，然积渐日久，或遇外邪相合，终必瘀结为害，或闭阻经络突发骨节剧痛，或兼挟凝痰，变生痛风结节，痰瘀胶固以致僵肿畸形。故临床多以萆薢、土茯苓、虎杖、防己、忍冬藤清利湿热泄浊解毒，加丹参、泽兰化瘀化痰、宣痹通络止痛。
3 病案举例
男，60 岁。患者双足疼痛间作10 年， 足趾、足跟交替红肿热痛， 行走时疼痛， 查血尿酸（UA）580 U/mL，纳食可，夜寐安，苔黄腻，脉弦。拟方：萆薢20 g，泽泻15 g，车前子10 g，玉米须15 g，秦艽10 g，土茯苓15 g，豨莶草15 g，防己10 g，山慈菇15 g，苍术、白术各10 g，丹参15 g，郁金10 g，六一散15 g（包煎）。服3 剂后二诊，诉近两周足肿仍有发作，余情可，苔黄腻，脉弦。拟原方去豨莶草、郁金、车前子，加黄柏10 g、山慈菇15 g、百合15 g、制大黄6 g。
服12 剂后三诊，近日足肿未发，稍感活动欠利，复查UA 430 U/mL，苔厚腻，脉细弦。拟上方去山慈菇，加川牛膝10 g、路路通10 g。随诊两年，未复发。
本案按舌、脉辨证为湿热痹阻证，故采用清热利湿、化浊通络法。本方在痹前泄浊汤基础上加减。萆薢苦、微寒，有利湿祛浊、祛风除湿的作用，善治腰膝痹痛，筋脉屈伸不理，与泽泻合用起利水通络、利湿祛浊之效。土茯苓与萆薢合用，有利分清泌浊，解毒及利关节之功，用之即可降浊泄毒，又可通利关节，不但能降低血尿酸，并可解除骨节肿痛。汪老师认为，湿热之邪，其始从脾胃而起，苍术辛苦而温，芳香而燥，直达中州，为燥湿健脾之主药；但病既传于下焦，故以黄柏直清下焦之湿热；在方中能燥湿健脾，祛风胜湿。防己祛风湿止痛利水，生甘草补脾益气，清热解毒，调和诸药，诸药配伍清热利湿化瘀通络而症状缓解。汪老师认为，后期久痹入络，瘀血凝滞，络脉阻塞，关节肥厚、畸形、僵硬、活动渐受限制，治疗除利湿通络外，还必须佐以活血祛瘀之药，根据久病必瘀的特点，加入丹参、郁金活血行气化瘀，共同起到活血通络之效。统观全方，起到健脾益肾、祛湿通络之功。
高尿酸血症与本病发病密切相关，降低血尿酸是治疗痛风的关键。药理研究认为：土茯苓、萆薢、晚蚕砂可降尿酸；薏苡仁、泽泻、车前子、茯苓可增加尿酸的排泄；泽兰、桃仁、当归可抑制尿酸合成；山慈菇、百合含秋水仙碱样物质；威灵仙、秦艽可溶解尿酸和镇痛。这些均可在临床辨证基础上，根据情况灵活选用。
痛风治疗的目的一是控制急性发作，包括急性期迅速控制症状以及慢性期预防再次急性发作，以改善患者的生活质量；二是对于已形成痛风石、痛风性肾病等并发症的患者积极治疗，阻止病程进展。因此，汪老师始终倡导先辨病后辨证再论治的原则，防治结合，预防为先，在痛风的治疗过程中要始终贯彻中医治未病的理念，加强痛风的临床诊治。
