痛风性关节炎( gout) 是嘌呤代谢紊乱及( 或)尿酸排泄减少使血尿酸浓度超过正常范围引起的一种晶体性关节炎，其临床特点为高尿酸血症( hyperuricemia)及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏，引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。近年来，随着生活水平的提高、饮食结构的改变，发病率有升高的趋势。该病相当于中医的“痹症”、“历节”范畴。《诸病源候论·风痹候》说“:痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也。”痛风性关节炎的致病因素较多，但笔者认为湿毒内蕴，痰瘀互结，经络阻滞，气血不调是其发病的主要病机，给予清热除湿解毒、化痰通络、调理气血之法，取得较为满意的效果。
1 病例
例1: 杨某某，男，38 岁。初诊日期: 2010 年10 月25 日。主诉: 左膝关节肿痛反复发作2 年，加重1 月。患者有“痛风”病史2 年，每遇劳累或饮食不慎时即发，平时自服美洛昔康、秋水仙碱、碳酸氢钠等药，虽能减轻疼痛，但反复发作。近1 月来左膝关节肿痛，服药无法缓解，行走困难，患处灼热，皮色红，便干尿黄，口干苦，舌质红，苔黄腻，脉滑数。专科查体: 左膝关节肿、压痛，皮温高。辅助检查: 红细胞沉降率45mm/h，C 反应蛋白15. 85mg /L，血常规正常，肝功能正常，尿酸480μmmol /L，肌酐、尿素均正常，尿常规正常，肾脏B超示双肾结石。诊断: 痛风性关节炎。辨证: 湿毒内蕴，经络不通。处方: 四妙汤加减。药物组成:苍术15g，黄柏20g，车前子30g，独活20g，泽泻20g，徐长卿20g，蒲公英25g，虎杖30g，甘草5g，薏苡仁40g，川芎30g，秦艽15g，丹皮15g，知母15g，生石膏30g，白茯苓30g，广藿香15g，赤芍30g。水煎服，2 日1 剂，1 日3 服。服药6 剂后，患者自觉左膝关节疼痛较前明显缓解，皮色正常，皮温不高，舌质淡红，苔薄白微腻。辅助检查: 红细胞沉降率10mm/h，C 反应蛋白2. 32mg /L; 血常规正常，尿酸550 μmmol /L。处方: 四妙汤合八正散加减。药物组成: 扁蓄15g，瞿麦15g，山栀15g，木通15g，车前子30g，滑石18g，甘草6g，苍术15g，黄柏15g，虎杖30g，川牛膝15g，薏苡仁40g，白茯苓30g，茵陈30g，萆薢20g，土茯苓30g。服药方法同前，服药6 剂后左膝关节疼痛症状消失，辅助检查:血尿酸252 μmmol /L。效不更方，继服4 剂而愈。
例2: 曾某某，男，50 岁。初诊日期: 2011 年6月25 日。主诉: 多关节肿痛10+ 年，加重1 年。患者自述多关节肿痛，全身多处出现大小不一痛风石，溃烂，并有尿酸盐晶体流出，四肢酸软，行走困难，形体肥胖，大便常粘滞不爽，小便短赤而黄，舌质黯红，舌边有瘀斑、瘀点，舌苔黄厚腻，脉弦滑数。
专科查体: 双手第Ⅱ－Ⅴ指近指关节、掌指关节肿、压痛; 双手第Ⅱ、Ⅲ指掌指关节、左耳廓有黄豆大小痛风石，质软; 右手第Ⅱ指近指关节、右足足背溃烂，有白色尿酸盐晶体流出; 双下肢肿胀，按之凹陷; 双足足背肿、压痛。辅助检查: 类风湿因子15IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体1. 25RU/ml，抗核抗体( －) ，血沉125mm/h，C 反应蛋白105. 28mg /L，尿酸850μmol /L，血常规示白细胞12. 57×109 /L，中性粒细胞百分率85%，红细胞4. 59×1012 /L，血红蛋白108g /L，血小板455×109 /L; 肝、肾功正常，尿常规正常。诊断: 痛风性关节炎。辨证: 湿毒壅盛，痰瘀互结，经络不通。治以清热解毒除湿，化痰通络，活血止痛。处方: 龙胆泻肝汤加减。药物组成: 龙胆草15g，山栀15g，黄连15g，土茯苓30g，蒲公英25g，生石膏30g，知母15g，虎杖30g，薏苡仁50g，白茯苓30g，车前子30g，甘草6g，白芥子30g，浙贝母15g，秦艽20g，羌活15g，独活20g，苦参15g，赤芍30g，川芎25g。水煎服，2 日1 剂，1 日3 服。
服药10 剂后，患者自觉全身各关节肿痛症状较前明显缓解，双下肢肿胀症状消失，右手第Ⅱ指近指关节、右足足背溃烂症状缓解，但仍有白色尿酸盐晶体流出。大小便正常，舌质黯红，舌边有瘀斑、瘀点，舌苔薄黄微腻，脉弦细涩。以血府逐瘀汤合茯苓丸加减。药物组成: 当归15g，川芎30g，桃仁15g，红花15g，三棱15g，莪术15g，虎杖30g，蒲公英30g，薏苡仁50g，车前子30g，土茯苓30g，白茯苓30g，甘草6g，黄柏20g，厚朴30g，水蛭12g，风化朴硝10g，赤芍30g，秦艽15g，白芥子30g。服药方法同前。服药15 剂后，患者自觉全身各关节肿痛症状、右手第Ⅱ指近指关节、右足足背溃烂症状消失，但仍有少量白色尿酸盐晶体流出，全身多处痛风石缩小。下肢酸软，行走困难，大便溏薄，食少纳呆，舌质淡红，舌苔厚腻微黄，脉滑数。以参苓白术散加减。药物组成: 党参30g，白茯苓30g，白术30g，甘草6g，薏苡仁50g，木瓜30g，鸡血藤30g，山药30g，陈皮30g，厚朴30g，当归20g，香附30g，山楂30g，黄柏15g，萆薢15g，车前子30g，黄芪30g，苦参15g，熟地30g。服药方法同前。服药10 剂后，患者自觉全身乏力症状较前明显缓解，食欲增加，大便正常，多处痛风石较前继续缩小。舌质红，舌苔薄白微腻，脉沉细。效不更方，继服6剂而愈。复查: 血常规示白细胞6. 58 ×109 /L，中性粒细胞百分率68%，血小板208×109 /L，血沉5mm/h，CRP0. 52mg / l，尿酸315μmol /L。现正处于临床随访中。
2 体会
祖国医学认为: 痛风属于“历节”范畴，将“内湿”与痛风发病密切联系在一起。明·张景岳在《景岳全书·脚气》中认为: “自外而感者，以阴寒水湿雨雾之气，或坐卧湿地，致令湿邪袭人皮肉筋脉。…自内而致者，以肥甘过度，酒醴无节，或多食乳酪湿热等物，致令热壅下焦，走驻足胫，而日渐肿痛。”湿为六淫之一，有内湿和外湿之分。外湿乃外来之邪，是人体由于生活条件的影响，如居住潮湿、淋雨涉水等都可感受外湿。内生湿浊又称“内湿”，是由于素体肥胖，痰湿过盛; 或因恣食生冷，过食肥甘，内伤脾胃，致使脾失健运不能为胃行其津液的输布、排泄发生障碍，从而引起水湿痰浊蓄积停滞的病理变化。痰湿壅盛，留阻血脉，难以泄化，血涩结滞，化为浊瘀，郁闭化热，蓄积成毒。浊毒滞留血中，适逢外邪相合，或嗜酒，恣食肥甘均可诱发。
痛风性关节炎，以湿毒痰瘀为本，皮肉、筋骨、脉络疼痛为标。临床中出现的骨节剧痛，痛风石形成，关节畸形，或石淋尿血，甚则关格尿闭等险恶之证，均为湿毒、痰瘀壅滞为患所致。治疗应泄浊化瘀，荡涤污垢，推陈致新，不但可以解除关节痹痛，而且能够改善人体内环境，促进血液循环，排泄和降低血尿酸水平。但在治疗过程中必须注意三点，一者重视健脾理脾。湿之源在脾，土胜则湿去，治湿须理脾。“脾属阴土而位居中央，既能运化水谷精微，又主人身之气机外降，所以脾胃具有坤静之德，又有乾健之能，可使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交泰之常”，为气机升降之枢纽。健脾运湿是治湿的基本大法，通过补益脾气，使脾运得健，水湿自去，痰瘀得化，经络自通。依其寒热的不同，有温补、清补之异。二者重视祛毒的方法多种多样，如清热解毒、燥湿解毒、活血解毒、利湿排毒、益气化毒的不同。善于运用祛毒药物，如土茯苓、虎杖、蒲公英、茵陈、苦参、大黄、芒硝、萆薢、黄柏、苍术、水蛭等药物。三者重视调益脾肾。在痛风的发病过程中，湿毒痰瘀虽是贯穿整个病程的病理因素，但与脾肾二脏清浊代谢的紊乱有关。《杂病会心录》曰: “脾元健运，则散精于肺，而肌腠坚固，外湿无由而入。”脾肾不足，功能失调是发病的基础。调益脾肾，正本清源，可以恢复和激发机体整体的功能，以杜绝和防止痰湿浊瘀的产生，从而抑制和减少尿酸的生成。
痛风性关节炎虽表现为局部痹痛，关节之变为主，实际上是脏腑功能失调，升降失常，气血失和的全身性疾病，为本虚标实征，因此在治疗上应激浊扬清，标本兼治，分期论治。痛风性关节炎在其自然病程中分为急性发作期、慢性缓解期，每期各自有不同的特点。急性发作期湿热痰瘀证候突出，炎性反应明显，治疗以除湿解毒、化痰排瘀为主;慢性缓解期痰浊瘀阻与脾肾失调互结，以虚实夹杂多见，治疗以健脾益肾、化痰除湿、活血通络为主。
但在治疗过程中应注意不要过量应用辛燥之品以除湿祛风，否则导致湿燥而成痰、浊结而化热、津伤血滞而为瘀之痹，痰、瘀、热互结，使痛风缠绵难愈，最终导致痛风石形成、关节破坏、肾脏损害，同时还应注意饮食、生活的调适，避免痛风性关节炎的复发。
总之，方随法变，药因证异，有的放矢，谨守病机，灵活而不离辨证论治的原则，自然可以应手而效。
