痛风（gout）是一种难治愈、易复发的代谢性风湿病，高尿酸血症为其生化基础，反复发作的痛风性关节炎是其主要临床特点，后期常出现痛风石、间质性肾炎、尿酸性尿路结石、关节功能障碍甚至畸形等，严重影响患者的工作和生活质量。痛风常伴有血脂异常、肥胖症、糖尿病、高血压病、冠心病和动脉硬化等，痛风及高尿酸血症已成为冠心病、高血压、代谢综合征的重要危险因素之一。痛风归属于中医学“痹证”范畴。元·朱丹溪明确提出了“痛风”的病名，《丹溪心法·痛风》篇曰：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节证是也，大率有痰、风热、风湿、血虚。”周翠英教授在临床工作中，发现痛风发病不仅与脾肾湿热浊毒有关，且多与浊毒稽留肝经，与肝密切相关，故提出“痛风以肝经浊毒稽留为其关键致病因素，涉及脾肾功能失调为要”。现总结如下。
1 痛风发病与肝密切相关的临床依据
1.1 痛风的发病部位与肝密切相关 痛风发病部位以足第一跖趾关节为多，高达90%，而且是60% ～ 70% 的痛风患者的首发部位。经脉循行上，痛风好发部位的足第一跖趾关节，为足厥阴肝经所循行部位，《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉⋯⋯。”故肝脏功能异常，其经络循行部位足第一跖趾关节可出现异常。
1.2 痛风的发病时间与肝密切相关 痛风常见于半夜发作，而足厥阴肝经，流注时辰为清晨一至三点，即丑时；十一点至一点为子时，为胆经最旺；肝胆经互为表里，痛风半夜发病时间与肝经失常密切相关。《素问·五脏生成论》曰：“人卧血归于肝。”痛风浊毒易循肝经趋于下焦，关节为筋络汇集之处，夜间血行迟涩，且阳入于阴；或因情志失畅，肝失疏泄，气滞血瘀，故疼痛多发作于夜间。
2 浊毒稽留肝经是痛风发病的关键因素
“浊”者，不清也。《丹溪心法》中载有“浊主湿热、有痰、有虚”，古人又谓其为害清之邪气。至汉代，许多医家认为浊邪即湿邪。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“清邪居上，浊邪居下。”“毒”最初指毒草，《说文解字》曰：“毒，厚也，人之草。”其在医学中包括多种含义：①指药物或药物的峻烈之性，。《素问·五常政大论》云：“夫毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七。”②指非时之气，戾气、杂气、异气、山岚瘴气等峻烈易传染之外感邪气，称为毒邪或毒气。《温疫论》曰：“其年疫气盛行，所患者重，最能传染⋯⋯盖毒气所钟有厚薄也⋯⋯。”《素问·生气通天论》曰：“虽有大风苛毒，弗之能害。”③指病证，如浊毒、疮毒、痈毒、湿毒、暑毒、阴毒、痰毒、温毒等。《温病条辨》曰：“温毒咽痛喉肿，耳前耳后肿，颊肿，普济消毒饮去柴胡、升麻主之。”④指一些特殊的致病因素，如漆毒、水毒、沥青毒等。目前认为，毒之成因一般有2 种途经，或由于外感火热，从血分而为毒；或由于脾虚湿盛，积湿成浊，久郁化热，热蕴成毒。浊毒既是致病因素，又是病理产物。浊毒可由外而中，亦可由其他病理产物所化生。浊与毒常因性质类同而极易相生互助为虐。浊性黏滞，易结滞脉络，阻塞气机，缠绵耗气；毒邪性烈善变，易化热耗伤阴精，壅腐气血。若浊毒日久不解，毒瘀痰湿互结，入络或深伏于内，则劫耗脏腑经络之气血，呈现虚实夹杂之证，而致疾病顽固难愈，变证多端，甚或转为坏病。因此，浊毒即是指对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害的致病因素，同时也是指由多种原因导致脏腑功能紊乱、气血运行失常，使机体内产生的过量的代谢产物（如血尿酸）等不能及时排出、蕴积体内而化生的病理产物。可见，“毒”之形成，与“浊”有密切的关系。故而浊毒并称，其演变规律为：情志抑郁，肝气机郁结日久可使肝失疏泄，血液及津液的输布代谢障碍，无以宣清导浊，浊郁化热，热蕴成毒，肝经浊毒滞留经脉、关节，发为痛风。
3 肝是痛风发病的主要内在因素，脾、肾功能失调均与肝密切相关
周翠英教授在临床中发现，痛风发病多与情志不畅密切相关。痛风患者发病时多急躁易怒，或心情烦躁。肝主疏泄，调畅情志。早在《中藏经》就已提出七情致痹的观点，清代《内径博义》中亦指出“凡七情过用，则亦能伤脏气而为痹，不必三气入舍其所合也”。现代医学已明确认为，情绪刺激可以直接或间接地通过内分泌系统的中间介质影响植物神经系统功能失调，使痛风发病。
肝与脾、肾生理上互根互用，病理上互相影响。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝气郁结，木乘土位，横逆犯脾；脾失健运，湿浊流注关节和经络亦产生肿满疼痛。先有肝郁气滞，木旺克土，脾虚湿盛；继而积湿成浊，浊毒之邪滞留则筋必疲极，筋病不能收持，流注经脉、骨节，发为痛风。
肾为肝之母，子病日久，必累及于母。饮食不节，恣食肥甘（高蛋白饮食或高嘌呤食物），或嗜酒伤脾，脾失健运，久则及肾。中老年肾气渐衰，《素问·逆调论篇》称：“肾者，水脏，主津液。”《素问·水热穴论篇》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也⋯⋯聚水而生病也。”说明一旦肾失气化、主水失司，就会使水湿积聚，浊毒内蕴；过多的尿酸等浊毒之邪主要从尿液中排出，依赖于肾主水液，泌清降浊的功能。肾的气化失常，关门开合不利，水湿内停，浊毒不得外泄，滞留体内，随血布散，泛滥横溢，循肝经流注肢体远端而沉积，发为痛风。
4 肝与痛风发作期的病因病机
在肝经血脉中有浊毒潴留的基础上，一旦因酗酒、暴食、情志改变，引起肝之气机失调，血浊痹阻于肝脉之中而发病；或外感受风、外伤等直接导致肝脉痹阻。因肝木特色，化毒迅速而急剧发病。因肝属厥阴，病常易于阳气最弱之时——半夜发病。血浊化毒，痹阻关节，而见关节红肿热痛；因筋脉痹阻，故疼痛剧烈，且昼轻夜重；毒热内壅，而见发热、口干、心烦、舌红、苔黄等症状。
5 肝与痛风间歇期的病因病机
肝脉痹阻，反复发作，损伤关节、筋脉；或浊毒治疗不力，日久影响肝经血脉运行，血脉运行不畅，浊毒停滞。关节、筋脉受伤，血脉不通，则关节持续疼痛、肿大。浊毒停滞，或阻塞血脉，而产生关节疼痛；或聚而成型，浊毒附骨，而成痛风结节；浊瘀毒邪互结不解，而成痛风石。病久，肝脉血运不畅，筋脉失养而变形；或因“肝肾同源”，肝病及肾，肾精耗损，骨失其养，从而出现骨骼变形；肾阳虚，固摄无力，而见腰膝酸软、夜尿增多；肝经浊毒滞留肾脏，引起血脉不通出现腰部疼痛，离经而行则出现血尿。浊毒外则流注经络骨节，引起肢体疼痛；甚则浊毒附骨，出现痛风结节。内则流注脏腑，加重脾运失司，升降失常，穷则及肾，脾肾阳虚，浊毒内蕴，发为石淋、关格。
综上所述，周翠英教授认为，痛风病因病机其本在肝，涉及脾肾。现代医学所言痛风患者体内过多的尿酸即与中医所言的“浊毒”相似，而这一切皆因肝、脾、肾功能的失调，肝经浊毒稽留，脾失健运则湿浊内生，肾失气化则排泄不及，流注关节、筋脉，发为痛风。
6 从肝经浊毒论治贯穿痛风的治疗始终
周翠英教授治疗痛风，始终结合病机，坚持以清肝补脾肾治毒为大法，认为治毒贯穿始终是取效的关键。急性期（发作期）以清肝泄浊祛毒为主；慢性期（间歇期或缓解期）注重调理肝脾，恢复肾的气化功能，消除浊毒，防止复发。
7 病案举例
患者，男，47 岁，2009 年5 月6 日因关节反复红肿、疼痛5 年，左足第一跖趾关节红肿热痛1 周就诊。患者5 年前饮酒后左足第一跖趾关节关节红肿疼痛发作，就诊于当地医院，查血尿酸589 μmol·L-1，诊断为痛风性关节炎，给予秋水仙碱、苯溴马隆等治疗后，症状缓解。后反复出现双踝关节及双足第一跖趾反复红肿疼痛，每于发作时自服秋水仙碱，症状缓解后停服，未系统诊治。7 d 前因情绪不畅出现左足第一跖趾关节红肿疼痛来诊。现症：左足第一跖趾关节红肿疼痛，行走困难，局部肿胀，麻木不仁，痛甚不能踏地，无发热，纳眠可，小便调，大便干，舌质红，苔白厚，脉弦滑。实验室检查示：血尿酸638 μmol·L-1。诊断为痛风性关节炎，拟中药秦皮15 g、虎杖30 g、郁金20 g、土茯苓30 g、薏苡仁30 g、猪苓30 g、山慈菇15 g、大黄6 g。水煎服，每日1 剂，共6 剂。治宜清泄肝经浊毒，补益脾肾，通利关节、止痹痛。方中秦皮、土茯苓、大黄、虎杖、郁金、山慈菇6 味药均归肝经，诸药直达病所，快速起效。嘱患者禁食海鲜、肉汤、动物内脏、酒等高嘌呤食物，多饮水。
2009 年5 月13 日二诊，患者左足第一跖趾关节肿痛明显好转。又服6 剂，患者肿痛症状缓解。随后缓解期，周翠英教授调整处方，加地龙15 g、夏枯草20 g、皂角刺10 g、萆薢15 g，减山慈菇。治宜调养肝肾、健运脾土、软坚散结。2 周后，复查血尿酸376 μmol·L-1。
按：周翠英教授在方中用秦皮、土茯苓相须清肝经热毒，祛湿除毒消肿，通利关节，相得益彰；大黄、猪苓、虎杖辅助秦皮、土茯苓使浊毒随二便泄下，清泄骨节中浊毒，同时又祛除络中浊瘀而止痛；薏苡仁、山慈菇、郁金加强清除肝郁浊毒，同时健脾益肾，行气活血止痹痛，祛邪并坚固正气；郁金入足厥阴肝经，引诸药直达病所，诸浊毒循其安所之处而归原；诸药合用，清肝健脾补肾、泄浊祛毒。薏苡仁补脾益肾固本，即可扶正补虚，又能祛风除湿止痹痛。诸药合用，攻补兼施，有补有泻，祛邪而不伤正，标本兼治，共奏清泄肝经浊毒、补益脾肾、通利关节、止痹痛之效。周翠英教授平素临床辨证加减：局部色红灼热，舌红，脉数，热毒明显者，重用蒲公英、紫花地丁、红藤、山慈菇等；肿胀明显，酒食诱发，苔厚腻，脉滑，湿毒偏重者，重用土茯苓、黄柏、萆解；反复发作，局部色暗，夜间痛重，瘀毒为甚者，重用大黄、赤芍、虎杖等；痰毒为著，关节畸形、结石者，加白芥子、皂角刺、夏枯草、郁金；毒善走窜经隧，常用土鳖虫、地龙、蜂房等虫类药物搜剔络邪；湿郁中焦，脘闷纳呆者，加茯苓、薏苡仁、苍术、白术；湿阻下焦，膀胱气化不利者，加泽泻、猪苓、车前草；气虚明显者，加黄芪；病久肾阴虚者，加山萸肉、枸杞子；病久肾阳虚者，加淫羊藿、鹿角胶（烊化服）。
