痛风是由于嘌呤代谢紊乱致使尿酸盐沉积在关节及其他组织而引起病损及炎症反应的一种疾病。痛风患者在急性发作期关节红肿疼痛剧烈, 影响日常生活和工作。西医治疗药物主要是非甾体类抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素, 但是药物不良反应多, 不良反应大, 患者往往不能耐受, 临床应用受到限制。中医药治疗急性痛风性关节炎疗效肯定, 不良反应小,具有明显的临床优势。黄宏兴是广州中医药大学附属骨伤科医院教授, 主任医师, 博士研究生导师。黄教授从事中医临床工作30 余年, 对痛风的治疗积累了丰富的临床经验, 尤擅于治疗急性痛风性关节炎,对其有独特的辨治思路, 临床疗效显著。笔者有幸跟师学习, 受益匪浅, 现将黄教授治疗急性痛风性关节炎的经验介绍如下。
1 病因病机
历代医家多认为痛风是由于素体正气虚弱, 外感风寒湿邪, 导致痰湿、瘀血阻滞经络而发病, 强调外感因素是痛风发病的主要原因。“痛风”之名最早见于梁代陶弘景的《名医别录》, 归属于中医“痹证”“历节”等范畴 。《素问》谓痹证:“风寒湿三气杂至, 合而为痹。其风气胜者为行痹, 寒气胜者为痛痹, 湿气胜者为着痹也。”痹证所对应的疾病范围较广, 包括痛风、骨性关节炎、类风湿性关节炎等疾病。朱丹溪著《格致余论·痛风》中专论痛风:“彼痛风者, 大率因血受热已自沸腾, 其后或涉冷水, 或立湿地, 或扇取凉, 或卧当风。寒凉外抟, 热血得寒, 污浊凝涩, 所以作痛。夜则痛甚, 行于阴也。”朱丹溪认为, 在人体阴阳失调情况下外感风寒湿邪, 血虚受热, 痰浊内蕴, 气血凝滞不通导致痛风。《证治准绳·痛风》将痛风病因归为“风湿客于肾经, 血脉瘀滞所致” , 认为外感风湿是痛风的发病原因。《景岳全书·脚气》谓痛风:“外是阴寒水湿, 今湿邪袭人皮肉筋脉。内由平素肥甘过度, 湿壅下焦。寒与湿邪相结郁而化热, 停留肌肤。”认为内外因素可共同引起痛风, 内生湿邪和外感寒湿郁结体内, 阻滞经络而发病。
现代医家对痛风病因病机的认识多强调内伤因素的作用, 其中内生湿邪是痛风发病的重要原因。朱良春认为, 湿浊瘀滞内阻是痛风的主要病因病机。痰湿与血相结而为浊瘀, 阻滞经脉, 故骨节肿痛、结节畸形, 甚则溃破, 渗溢脂膏, 或郁闭化热, 聚而成毒, 损及脾肾。姜德友认为, 肾虚是本病发生的始动因素。肾气亏虚, 蒸腾气化失常, 开合不利, 水湿停留体内是痛风发病的主要病理机制。马中夫认为, 痛风标为痰湿毒瘀, 滞留关节, 本在脾肾亏虚, 治疗应调补脾肾, 利湿祛毒。
黄教授在总结前人经验并结合自己多年的临床实践基础上, 认为痛风的发病主要原因在于内伤因素, 患者素体脾肾不足, 内生湿浊, 加之后天饮食不节, 嗜食肥甘厚腻, 湿浊不化, 郁久化热, 与气血相搏,血热致瘀, 痹阻经络, 发为痛风。故急性痛风性关节炎多表现为关节红肿热痛、小便黄赤、大便干结、舌质红、苔黄、脉滑数等一派热象。对于外感因素与痛风发病的关系, 黄教授认为, 外感湿邪损伤脾阳, 进一步损伤脾的运化功能, 导致内生湿浊的程度加重。此外, 外感风寒湿邪痹阻经络, 加重痛风患者的疼痛症状。但是, 外感风寒湿邪只是痛风的诱发因素, 不是主要的发病原因。
2 治则方药
2.1 清热利湿、凉血活血为法 黄教授认为, 急性痛风性关节炎主要的病机是湿浊内蕴, 血热血瘀, 治法宜清热利湿, 凉血活血。基本处方:土茯苓30 g , 薏苡仁20 g , 黄柏10 g , 苍术10 g , 茵陈20 g , 牛膝15 g , 生地黄10 g , 地榆15 g , 益母草15 g , 丹参15 g 。处方中土茯苓味甘淡性平, 可解毒除湿, 通利关节。《本草正义》中记载:“土茯苓, 利湿去热, 能入络, 搜剔湿热之蕴毒。”《本草纲目》描述土茯苓:“健脾胃, 强筋骨, 去风湿, 利关节。”现代药理研究证实, 土茯苓中的黄酮类成分有明显的抗炎、镇痛作用, 可以抑制黄嘌呤氧化酶活性, 减少尿酸生成, 用于治疗高尿酸血症和痛风。薏苡仁味甘淡性凉, 有清热健脾、利水渗湿之效。《神农本草经》描述薏苡仁:“主筋脉拘挛, 不可屈伸, 风湿痹, 下气。”有研究表明, 薏苡仁清热利湿既可抑制尿酸生成, 又可以促进尿酸排泄, 起到祛邪利关节的作用。方中重用土茯苓和薏苡仁相伍, 合成清热利湿、通利关节之效, 共为君药。黄柏苦寒清热燥湿, 苍术辛苦健脾燥湿, 2 药配合加强君药清热祛湿之功。茵陈清利湿热, 牛膝利水通淋, 2 药合用共引湿邪从小便而出。上4 味药共为臣药, 加强君药清热利湿之功。此外, 薏苡仁、苍术、牛膝合用有健脾补肾的功效。生地黄味甘苦性寒, 清热凉血, 地榆、丹参、益母草苦寒, 凉血活血解毒。以上4 味药共为佐药,共收凉血活血之功。
2.2 注重兼夹证, 临证加减 黄教授在长期的临床实践中总结出不同急性痛风性关节炎患者发作时常伴有的兼夹证, 给予相应的经验药对治疗。1)心火亢盛证。患者诉关节夜间疼痛剧烈, 难以入睡, 证见舌尖红, 苔黄腻, 脉滑数, 加远志10 g , 合欢皮15 g , 均有活血、安神功效, 合用共同发挥清泻心火、宁心安神作用。2)阳明腑实证。患者诉大便不通, 加虎杖15 g ,大黄5 g , 起泻热利湿通便作用。3)阳明热盛证。患者诉口渴, 多汗, 证见舌红, 苔黄, 脉洪大, 加知母10 g , 玄参15 g , 2 药相伍可清热凉血、滋阴润燥, 还可防止苦寒伤阴。此外, 对于关节疼痛明显患者, 加延胡索15 g , 两面针15g , 共行活血行气止痛之效。
综上所述, 黄教授治疗急性痛风性关节炎的特点如下。1)治则方药切合主要病机。急性痛风性关节炎主要的病机为湿浊内蕴, 血热血瘀, 选择药物功效以清热利湿、凉血活血为主。2)重视不同兼夹证的治疗。针对不同患者的兼夹证辨证论治, 灵活使用经验药对。3)重视患者健康教育。黄教授认为, 患者长期饮食结构失衡, 喜食肥甘厚味, 损伤脾胃, 内生湿热是急性痛风性关节炎反复发作的一个重要原因。故嘱患者用药同时调整饮食结构, 多饮水, 避免高嘌呤饮食, 戒酒, 尤其是啤酒, 适当运动。
3 病案举例
倪某, 男, 69 岁, 因喝啤酒后出现右足第一跖趾关节红肿热痛2 d 于2013 年5 月6 日初诊。自诉关节疼痛, 夜间加剧, 不能入睡, 大便正常, 小便黄, 自服秋水仙碱, 疼痛无缓解。查体:右足背第一跖趾关节红肿, 局部肤温增高, 广泛压痛, 舌暗红, 苔黄腻, 脉数。实验室检查提示:血尿酸512 μmol/L 。西医诊断:急性痛风性关节炎。中医诊断:痛风(湿热瘀阻)治法:清热利湿, 凉血活血。处方:土茯苓30 g , 薏苡仁20 g , 黄柏10 g , 苍术10 g , 牛膝15 g , 生地黄10 g ,地榆15 g , 益母草15 g , 丹参15 g , 茵陈20 g , 远志10 g , 合欢皮15 g , 延胡索15 g , 炙甘草5 g 。1 剂/d , 水煎服, 3 剂。5 月9 日2 诊:右足背第一跖趾关节红肿基本减退, 自诉服药后第2 天疼痛缓解, 夜间睡眠改善, 大便3 d 未解。上方去远志、合欢皮, 加虎杖15 g ,继续服用7 剂。7 d 后门诊复诊, 关节无红肿热痛, 二便正常, 嘱其戒酒, 调整饮食结构, 多饮水, 适当运动。随访3 个月, 痛风未再发作。
按:患者饮酒后诱发痛风发作, 服用秋水仙碱效果欠佳, 改服中药。患者关节红肿热痛明显, 夜间痛剧, 影响睡眠, 舌脉为一派热象。辨证为湿热瘀阻, 以清热利湿、凉血活血为法。基本方中加用延胡索活血行气以止痛, 远志、合欢皮活血安神以改善睡眠。服用3 剂后疼痛症状明显缓解, 但大便不通, 故加用虎杖通便兼清热利湿。继续服用7 剂后关节红肿热痛减退。
4 小结
急性痛风性关节炎容易反复发作, 长期应用激素、非甾体抗炎药毒副作用大, 多数患者不能耐受。黄宏兴教授根据多年临床实践, 认为急性痛风性关节炎的核心病机是湿浊内蕴, 血热血瘀, 治法强调清热利湿, 凉血活血。
