马鸿斌主任医师对中西医结合治疗肾病有丰富的经验，特别是2011年在南方医院李可学术流派传承基地进一步学习后，对于痛风、痛风肾等疾病中医治疗又有了更深的认识。笔者有幸从师随诊，现将马老师用三阴寒湿方治疗痛风的经验，介绍如下。
1 对“痛风”的中西医认识
痛风又称高尿酸血症，是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节、滑膜、滑囊、软骨，及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。其临床特征为：脚踝关节或脚指、手臂、手指关节处疼痛、肿胀、发红，伴有剧烈疼痛。间歇期主要表现为：血尿酸浓度偏高，痛风呈间歇发病，一般为几个月至1 a。慢性期主要表现为：存在痛风石、慢性关节炎、尿酸结石和痛风性肾炎及并发症。本病在任何年龄都可以发生，但最常见的是40岁以上的中年男性和绝经期后妇女。随着经济发展和生活方式改变，其患病率逐渐上升。临床上常累及肾脏，表现为痛风性肾病、急性梗阻性肾病和尿路结石等。
中医学中亦有“痛风”病名，且历代医家皆有所论述。元代朱丹溪《格致余论》就曾列痛风专篇，云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地⋯⋯寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也。”明·张景岳《景岳全书·脚气》中认为：“外是阴寒水湿，今湿邪袭人皮肉筋脉；内由平素肥甘过度，湿壅下焦；寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤⋯ ⋯病变部位红肿潮热，久则骨蚀”。清·林佩琴《类证治裁》日：“痛风，痛痹之一症也，⋯ ⋯初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛，至夜更剧。”对痛风病因与发病机制的认识，主要有以下几方面：①素体阳盛，脏腑蕴毒。脏腑积热是形成毒邪攻入骨节的先决条件，积热日久，热郁为毒是发生本病的根本原因。②湿热浊毒，留注关节。湿热浊毒，根于脾胃，留滞经脉，壅闭经络，流注关节，若正虚邪恋，湿毒不去，循经窜络，附于骨节，形成痰核，坚硬如石。所以湿热浊毒是形成痛风石的主要原因。③脾虚为本，湿浊为标。素体脾虚加之饮食不节，损伤脾胃，运化失调，酿生湿浊，外注皮肉关节，内留脏腑，发为本病。④ 外邪侵袭。外邪留滞肌肉关节致气血不畅，经络不通，不通则痛，久则可致气血亏损，肝肾不足，血热致瘀，络道阻塞，引起关节肿大、畸形及僵硬。
2 马老师学术见解及病案举例
马老师对痛风的治疗有非常丰富的经验和独到的见解，他认为痛风病因多样，病机复杂，虚实错杂，历代医家多以湿热立论，但验之临床亦不能十全。
他认为本病多反复发作，缠绵难愈，日久往往导致脾肾阳虚，寒湿内停，留注关节肌肉，不通则痛。故治疗除清热利湿、滋补肝肾等外，还应当温阳化湿、散寒止痛，如此方能十全。在方药的选择上常常以南方医院古中医疑难杂病专科主任吕英教授的三阴寒湿方为主，效果颇佳。兹举1例，以飨读者。
例 患者，男，72岁，2012年4月11日初诊。主诉：就诊前1 d夜间左足背痛明显，入夜尤剧，痛不能寐，间断使用秋水仙碱或别嘌醇控制症状。时证见：左足背痛，畏寒肢冷，偶有胸闷，夜尿频多，无恶心呕吐，无瘙痒，眠差，多梦，疲乏倦怠，上楼需扶楼梯休息数次，面色晦暗，头重如蒙，全身皮肤黑色点状斑，左足背红肿热，双下肢肿，大便每日一行，质正常，纳可，舌质紫暗，舌底脉络紫暗迂曲，舌苔白腻而黄，脉沉。查肾功示：血肌酐138 µmol／L，尿酸474µmol／L。西医诊断：痛风肾。中医诊断：痛风，证属脾肾阳虚，寒湿内停，瘀血阻络。治宜温阳化湿，散寒止痛，活血通络。处方：茯苓24 g，白术24 g，泽泻24 g，黑附片12 g(先煎)，炙甘草24 g，干姜12 g，山茱萸24 g，薤白12 g，石菖蒲12 g，生龙骨、生牡蛎各24 g(先煎)，党参24 g，磁石24 g(先煎)。6剂，水煎服，2次／d。嘱忌食生冷辛辣，海鲜火锅之品。
2012年4月18日复诊：精神较前明显好转，晨起头脑清晰，夜尿仍多，4～5次／晚，左足背痛、畏寒肢冷、胸闷均减轻，睡眠稍好，纳可，舌质紫暗，舌底脉络迂曲，舌苔白腻微黄，脉滑。效不更方，前方加丹参12 g，继服6剂，加强活血通络止痛之功。
2012年4月25日三诊：足痛消失，夜尿仍多，精神转佳，小便较前清亮，仍畏寒，胸闷明显减轻，仍腿痛，舌淡，舌底脉络紫暗稍减，苔白腻，脉滑，左尺脉沉。前方加防风12 g以祛风利湿，继服6剂。
2012年5月2日四诊：腿痛消失，夜尿仍多，精神转佳，仍畏寒，胸闷明显减轻，双下肢浮肿明显减轻，小便黄，舌淡，舌底脉络紫暗稍减，苔白腻，脉滑，左尺脉沉。效佳，原方加大温阳利水之效，加砂仁以健脾燥湿，黄柏燥湿并防止附姜过燥。处方：茯苓30 g，白术30 g，泽泻30 g，黑附片30 g(先煎)，炙甘草60 g，干姜15 g，山茱萸30 g，薤白12 g，丹参12 g，石菖蒲12 g，生龙骨、生牡蛎各30 g(先煎)，党参15 g，磁石30 g(先煎)，黄柏10 g，砂仁5 g。6剂，水煎服，2次／d。
上方服至6月3日，诸症消失，精神大增，不用扶楼梯能上6楼，面色有光泽，余无不适。复查肾功示：血肌酐97µmol／L，尿酸422µmol／L。遂停药。
2个月后随访痛风再未发作，肾功能正常。按三阴寒湿方由温氏奔豚汤加减而来，原方由附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙甘草组成，是一纯阳益火，救困扶危妙方。主治肝脾肾三阴寒证、奔豚气、寒霍乱、脘腹绞痛，气上冲逆、上吐下泻、四肢厥逆，甚则痛厥、寒疝、水肿鼓胀等证。李可老中医运用本方数十年，临证加减变通，用治一切沉寒痼冷顽症，临床罕见奇症，皆能应手取效。马老师融会贯通，以之加减治疗痛风属脾肾阳虚、寒湿内停者，效果颇佳。在该病例中其用药遵守《伤寒论》及《圆运动的古中医学》法度，以黑附片补北方坎中真火；两倍之炙甘草以覆火，使已复之阳永固下焦；配山茱萸升东方，补肝之体而助肝之用；党参、白术、干姜补中土而定中轴；茯苓、泽泻、生龙牡敛降西方；薤白、丹参、石菖蒲通阳宣痹。如此则轴运轮转，一气周流，生生不息。
