痛风一词起源于拉丁文( gutta) 意为“一滴”侵害衰弱关节的恶性体液，是由于嘌呤类物质代谢紊乱，产生尿酸过多和( 或) 尿酸排泄减少，血尿酸浓度持续增高导致尿酸盐结晶沉积软组织所致的一组代谢性疾病。其临床表现主要是反复发作的关节炎、痛风性肾病、痛风凝结物沉积、尿酸性泌尿系凝结物生成。尿酸水平升高是痛风的生化基础，无症状性高尿酸血症是痛风发生的前期状态，痛风必伴有高尿酸血症。高尿酸血症不仅能引起关节肿胀，而且可诱发和加重脂代谢紊乱、糖尿病及心血管疾病等，增加心脑血管疾病、代谢综合征及肾脏疾病病人的病死率。为能系统的、清晰的了解高尿酸血症/痛风的病因、病机、及治疗方法，现将高尿酸血症和痛风的中、西医研究进展综述如下。 1 西医对高尿酸血症/痛风的认识 1. 1 病因高尿酸血症是遗传因素和环境因素相互作用所致。临床上高尿酸血症分为原发性和继发性两类，在排除其他疾病的基础上，由于先天性嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症称为原发性高尿酸血症。尿酸排泄减少和合成增加是导致高尿酸血症的两大病因，基础研究已证实，90%高尿酸血症是因为尿酸排泄减少所致，只有10% 与尿酸合成增加有关。人体内尿酸主要从肾脏和肠道排出体外，其中2 /3 以原型通过肾脏排泄，1/3 通过肠道排泄，因此肾脏在尿酸排泄过程中发挥至关重要的作用。环境因素如高嘌呤食物摄入、高脂饮食、饮酒等都是高尿酸血症的病因。此外，随年龄增加，肾脏排泄尿酸的能力也下降。由此可见，高尿酸血症的发生除环境因素外，还与肝、肾和肠道功能密切相关，尤其是肾脏。 1. 2 病机尿酸是一种弱酸、超过溶解度的尿酸盐析出针状结晶，特别易沉积在温度较低的远侧端肢体和酸度较高的组织。主要侵犯部位是关节的滑膜囊、关节软骨、皮下软组织及血管内皮、心脏瓣膜、胰岛、肾脏。 1. 2. 1 痛风性关节炎: 关节腔中的尿酸盐结晶被吞噬细胞、白细胞吞噬后，可破坏细胞的溶酶体等细胞器释放出蛋白水解酶、激肽、组胺、趋化因子等物质，引起局部血管扩张和渗透性增加、血浆渗出、白细胞集聚等炎症反应，组织被溶解侵蚀，表现为急性痛风性关节炎。多次复发可造成骨质穿凿状破坏，结缔组织增生，形成骨性肿大，活动障碍、畸形和局部骨质疏松。大量尿酸盐沉积于软组织成为结节状硬结，称为痛风石，在皮下破溃流出血恶样物质。 1. 2. 2 动脉粥样硬化( 高血压、心脑血管疾病) : 高尿酸血症可损伤血管内皮细胞、血小板及其他体细胞，促发心脑血管疾病。现代医学研究发现高尿酸血症者不仅容易发生痛风，而且还可以促进血小板活化、粘附。尿酸盐晶体可使血小板快速释放ATP、ADP、5-羟色胺，继以较慢释放全部内含物及启动血凝过程，促进血凝; 血浆纤溶酶原激活物抑制物( PAI-1)与内皮素( ET) 明显增高，引起血管内皮细胞损伤; 血尿酸增高可通过阴离子转运体透过血管内皮细胞进入血管平滑肌细胞，在细胞内发生氧化还原反应，激活核转录因子，促细胞分裂的蛋白激酶等导致血栓素A2、血小板源生长因子和单核细胞趋化蛋白合成增加，促进动脉粥样硬化的发生和发展; 高尿酸血症者使胰岛素敏感性下降，胰岛素早期分泌功能紊乱( 加速动脉粥样硬化) ，通过嘌呤代谢促进血栓形成，因此，高尿酸血症是动脉粥样硬化独立危险因素。血尿酸水平与血压相关，并且血尿酸水平越高，高血压的程度越重。尿酸盐晶体沉积于小动脉壁，损伤动脉内膜，诱发和加重高血压。 1. 2. 3 糖尿病: 尿酸盐沉积于胰腺可损伤胰岛β 细胞，诱发和加重糖尿病的发生和发展; 高尿酸血症可加速2 型糖尿病患者肾脏病变的发生和发展，且血尿酸水平升高是2 型糖尿病患者中风的前兆，因此高尿酸血症促进了糖尿病并发症的发生和发展。 1. 2. 4 肾病: 尿酸盐通过肾脏排出时，可沉积在肾间质引起间质性肾炎、尿酸性肾病、间质纤维化，引起肾阻塞，晚期可致肾小管萎缩，导致痛风性肾病。 1. 3 治疗 1. 3. 1 药物治疗: 对高尿酸血症的治疗主要有以下几类药物: 阻止内源性嘌呤合成的药物( 如别嘌呤醇) 及促尿酸排泄的药物( 如丙磺舒、苯溴马龙等) ，使血尿酸降低到381mol·L － 1以下，使沉积的尿酸盐溶解，尿尿酸排泄少于1 日700mg。单用别嘌呤醇和丙磺舒均可使血尿酸降低，但一般应首选促尿酸排泄的药物，因为大部分原发痛风病人尿尿酸排泄过低，而且这类药物相对较为安全，不影响嘌呤和嘧啶代谢，应用促尿酸排泄药，尿中尿酸增多，并使尿液pH 降低，但易产生肾结石或肾小管中尿酸结晶沉着，又由于血尿酸降低，尿酸库的尿酸被动员，血尿酸经过关节腔可促使急性痛风发作。为防止上述意外，我们可采用碱性药物( 碳酸氢钠或枸橼酸钠) 碱化尿液，增加入水量，同时服用秋水仙碱、非甾体类消炎药( 吲哚美辛、炎痛喜康等) 或糖皮质激素，目的是消炎止痛，防止急性发作，待血尿酸正常后，可以停药，但这些药物副作用较大，达不到标本兼治的目的。 1. 3. 2 激光照射治疗: 姜氏采用氦氖激光血管内照射治疗仪，对痛风患者进行低能量氦氖激光血管内照射治疗，患者临床症状明显改善，不易复发，且疗效确切。 1. 3. 3 手术治疗: 倪氏等认为如果药物不能有效地控制痛风的发展，痛风石形成并沉积于手足等特殊部位，而影响功能、着装和美观时，即需要外科手术治疗。根据痛风石的发生部位及是否破溃决定手术方法。 2 中医对高尿酸血症/痛风的认识 2. 1 病名由于中医、西医对疾病认识的差异，中医学无“高尿酸血症”、“痛风”等病名的记载。从临床症状看，痛风多归属于“痹病”、“历节”、“白虎历节”、“脚气病”等病的范畴。《金匮要略》中的历节病的症状特点疼痛如掣、脚肿如脱、不可屈伸与痛风性关节炎极为相似。除关节症状外，最重要的是肾脏损害，故又有人认为当属于淋证中之热淋、石淋或腰痛、虚劳、水肿、关格、癃闭等。 2. 2 病因病机中医学认为风、寒、湿、热之邪痹阻脉络、肌肉、筋骨、关节，或久痹正虚，气血津液运行迟涩，痰浊与瘀血留滞于肌肉、脉络、筋骨、关节为其病因病机。久延不愈，则影响心肾而出现心悸、气促、呕恶、水肿等症。 笔者将现代医家对本病的病因病机的认识归纳为以下几点:①由于先天禀赋不足，或调摄不慎，嗜欲无节，过食膏粱厚味，导致脾胃功能紊乱，水谷不化，浊毒( 高尿酸血症属浊毒)随之而生滞留血中，若蒸酿气血津液，生成痰瘀，阻滞经络; ②痰湿与瘀血在痛风的发生发展过程中起着重要的作用，是疾病过程的病理产物，有时又是疾病发生发展的病因之一。痰瘀互结，闭阻经络，一方面可深入骨骱则致关节肿胀、疼痛、僵硬、畸形，痰湿瘀结积于肢体及耳轮又可于皮下触及痛风石结节; 另一方面又可伤及肾脏，导致肾实质的损伤，出现腰痛、水肿、癃闭、关格等证; 痰湿瘀阻脉道，血流不畅，甚至脉道闭涩，又可使心脑等重要脏器血液供应不足，故常伴发心悸、头痛、胸痹等症状，使病情逐渐加重，缠绵难愈。③无论是六淫诸邪，还是痰浊、瘀血，对本病而言，最终均可归结为“毒”，其邪毒的滋生主要来源有三: 一是饮食偏嗜致毒，二是“六淫之毒”，三是七情化毒。 2. 3 治疗由于西药的毒副作用大，只能暂时缓解症状而不能从根本上治疗疾病，使得中医药治疗倍受关注。在合理控制饮食的基础上，采用内服、外用、针药结合等多种治疗手段，显示出了中医药疗效好、副反应少的优势和特色。 2. 3. 1 中药治疗: 现代医家认为，土茯苓、薏苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽、是祛浊解毒之良药，伍以赤芍、地鳖虫、桃仁、地龙等活血化瘀之品，则可促进湿浊泄化，溶解瘀结，推陈致新，增强疗效，能明显改善症状降低血尿酸浓度。至于蕴遏化热者，可加清泄利络之葎草、虎杖、三妙丸等; 痛甚者伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂以开瘀定痛; 漫肿较甚者，可加僵蚕、白芥子、陈胆星等化痰药，可加速消肿缓痛; 入关节僵肿，结节坚硬者，加炮甲、蜣螂、蜂房等可破结开瘀，即可软坚消肿，亦利于降低血尿酸指标。如在急性发作期，宜加重土茯苓、萆薢之用量，并依据证候之偏热、偏寒之不同，而配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清热通络; 或加制川乌、制草乌、川桂枝、细辛、仙灵脾、鹿角霜等以温经散寒，可收消肿定痛、控制发作之效。体虚者，又应选用熟地黄、补骨脂、骨碎补、生黄芪等以补肾壮骨。至于腰痛血尿时，可加通淋化湿之品，如金钱草、海金沙、芒硝、小蓟、茅根等。历节病( 痛风性关节炎) 分型辨治: 湿热蕴结型用四妙散加减; 瘀热阻滞型用枝藤汤加减; 痰浊阻滞型用涤痰汤加减;肝肾阴虚型用六味地黄汤加减。分期治疗: ①急性发作期: 患者发热、头痛、关节明显红肿胀痛，证属风湿热痹。治宜清热利湿、祛风通络。方用四妙散加味汤。②慢性期: 关节疼痛反复发作，灼热明显减轻，舌黯，脉沉或弱，关节肿胀，痛风结节溃破，甚至关节僵硬、畸形、活动受限。治宜调理气血，补益肝肾，酌加通经活络、活血化瘀疗法，则宜用黄芪桂枝五物汤酌加虫类拔毒药，药用黄芪、桂枝、白芍、桑寄生、红枣、生姜、木瓜、露蜂房、晚蚕砂、全蝎、蜈蚣、地鳖虫、蕲蛇、乌梢蛇、薏苡仁、茯苓、炮附片，而获理想效果。③痛风石瘘: 证属久病气衰，阴寒内积、寒阻血凝、肌肤失养、破溃成瘘。治以济生肾气丸内服，外敷回阳玉龙膏，以暖血生肌; 以干姜、肉桂、草乌、南星化寒痰活死肌，以赤芍、白芷散滞血生肌肉。肾病( 痛风性肾病) 分型治疗: 肝肾阴虚方用归芍地黄汤，脾肾气虚方用保元汤，气阴两虚方用参芪地黄汤，阴阳两虚方用桂附地黄汤加龟甲胶、鹿角胶、仙茅、淫羊藿等。同时对夹湿热者加苍术、黄柏、牛膝、海桐皮、忍冬藤; 夹瘀血者加丹参、鸡血藤、泽兰、桃仁、红花、川芎等; 夹寒湿者加附子片、桂枝、细辛、苍术等; 夹水湿者加车前子、冬瓜皮、槟榔等。分期治疗: ①初期为痰湿阻络，痹阻关节，治以祛瘀通络、健脾除湿，方以桃红四物汤合三妙丸加减; ②中期为脾肾亏虚，水湿不化，治以温补脾肾、化水行气，方以六味地黄丸或济生肾气丸合参苓白术散加减; ③晚期为脾肾虚衰，湿浊滞留，治以通腑泄浊、扶正固脱，方以温肾解毒汤( 紫苏、党参、白术、炮附子、半夏、黄连、丹参、生大黄、砂仁、六月雪、米仁根) 加减。 2. 3. 2 外治法: 晏建立等用乐尔膏穴位贴敷治疗痛风性关节疼痛，取穴为膝眼、梁丘、阳( 阴) 陵泉、膝阳关、血海、申脉、照海、昆仑、丘墟、阳池、外关、阳溪、腕骨，每次取2 ～ 3 个穴位或压痛点。每次1 ～ 3 个， 48h 更换1 次。总有效率95%。张史昭等应用痛风洗剂外用治疗，结果显示中药痛风洗剂对痛风患者具有改善临床症状及关节功能的作用，能降低血沉、C 反应蛋白、血尿酸及血液黏度，治疗组总有效率为89. 41%，且无毒副作用。 2. 3. 3 针刺治疗: 庞氏等针对痛风病机( 风湿痰瘀、痹阻络脉) 采用针刺方法治疗7 例痛风患者，以足三里、三阴交、丰隆穴为主穴，大都、太白、太冲穴或外关、阿是穴为配穴，手法多取扶持进针法，治疗结果总有效率为85. 7%。范钢等用三棱针点刺放血治疗，主穴取阿是穴，配穴为华佗夹脊穴，共34穴，隔日治疗1 次，7次为1 个疗程，疗程间休息2 ～ 3d，再做第二个疗程。结果总有效率为100%。 3 结论 本文从中、西医角度分别对痛风/高尿酸血症的病因、病机进行综合阐述，并将其治疗方法进行概述。相比之下，中医药治疗痛风较有优势，在前人的基础上，近几年有了较大的进展，不囿于前人之论述而有所创新，辨证分型大体趋于一致，治疗方法却多种多样，疗效不断提高。然而目前的中药治疗多以复方为主，单味药治疗报道较少，且机制尚不明确，因此，抗高尿酸血症和痛风的单味药物有待于进一步的开发和研究。
