痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的慢性代谢紊乱疾病。血尿酸呈过饱和状态，从而使尿酸钠晶体沉积在关节软骨、滑膜和周围组织以及内脏器官而引起关节炎、痛风石和痛风肾病。多数患者因发生痛风性关节炎而到医院诊治。中医学中亦有“痛风”之名。金元医家李东垣、朱丹溪曾提出“痛风”一词。李东垣《兰室秘藏》认为痛风的主要病因在于气血虚弱；朱丹溪《格致余论•痛风论》云：“彼痛风也，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝涩，所以夜则痛甚，行于阴也。”当痛风以急、慢性关节炎为主要表现时，当属于中医学中的“痹证”、“痛风”、“白虎历节风”的范畴。笔者在临床上运用中医药治疗痛风性关节炎取得较好疗效，现总结如下。
1 急性关节炎期
证见：关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，可兼有发热、口渴、烦闷不安，小便短黄，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。辨证属湿热痹阻证。治宜清热利湿、化瘀通络。方用四妙丸化裁：苍术12 g，黄柏12 g，川牛膝15 g，薏苡仁15 g，猪苓15 g，泽泻12 g，车前子12 g，滑石10 g，忍冬藤30 g，土茯苓15 g，秦艽15 g，连翘15 g。加减：阴津耗伤者，加生地20 g，玄参12 g，麦冬12 g；关节肿痛较甚者，加萆薢10 g，伸筋草15 g，青皮10 g，乳香10 g，没药10 g，地龙10 g，青风藤15 g，络石藤15 g，蜈蚣2条；关节周围有红斑者，加牡丹皮15 g，赤芍15 g；下肢关节痛甚，可加木瓜15 g，独活10 g；上肢关节痛甚，可加桑枝15 g，威灵仙15 g。
2 慢性关节炎期
2.1 风寒湿痹阻证见：关节肿痛，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石。风邪偏胜则关节游走疼痛，寒邪偏胜则关节冷痛剧烈，痛有定处；湿邪偏胜者，肢体关节重者疼痛，痛有定处，肌肤麻木不仁。舌苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。治宜祛风散寒、除湿通络。方用薏苡仁汤化裁：薏苡仁20 g，制川乌6 g，羌活10 g，独活10 g，防风12 g，桂枝15 g，当归15 g，徐长卿15 g，生甘草9 g。加减：风邪偏胜者，可加海风藤15 g，秦艽12 g；寒邪偏胜者，可加制附子10 g，细辛3 g；湿邪偏胜者，可加防己10 g，萆薢12 g，木瓜12 g；有皮下结节或痛风石者，可加制南星10 g，炮山甲10 g。
2.2 痰瘀痹阻证见：关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛、固定不移，关节肿大，甚至僵直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色紫暗，舌质淡胖，苔白腻，脉弦或沉涩。治宜活血化瘀、祛痰通络。方用身痛逐瘀汤合二陈汤化裁：桃仁15 g，红花12 g，当归15 g，地龙10 g，川芎15 g，没药10 g，香附10 g，秦艽12 g，牛膝15 g，陈皮12 g，半夏12 g，茯苓15 g，生甘草9 g，威灵仙15 g。加减：皮下结节，可加制南星9 g，白芥子10 g，僵蚕10 g；关节肿甚者，可加防己10 g；关节久痛不已，可加全蝎3 g，蜈蚣2 g，土鳖虫10 g，炮山甲10 g。
2.3 肝肾亏损证见：关节疼痛，反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈游走性疼痛，或呈酸楚重者，甚则关节变形，活动不利，腰脊酸痛，神疲乏力，气短，舌质淡，脉细或细弱。治宜补益肝肾、化瘀通络。方用独活寄生汤化裁：独活10 g，桑寄生15 g，茯苓15 g，川芎15 g，当归15 g，党参12 g，秦艽12 g，防风10 g，细辛3 g，杜仲15 g，怀牛膝15 g，桂枝12 g，豨莶草12 g，甘草9 g。加减：冷痛较甚者可加制附子10 g，制川乌6 g，此两味需先煎；关节重着者，可加薏苡仁12 g，防己10 g；皮下结节者，可加夏枯草12 g，制南星10 g，炮山甲10 g。
3 典型病例
病例1：赵某，男，41岁，2010年10月11日初诊：患者1天前傍晚饮啤酒后于夜间突发右足拇趾疼痛，局部红肿，触之热。来诊时见右足第一跖趾关节红、肿、热、痛，活动受限，口渴，烦闷不安，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。化验血尿酸690 umol/L。西医诊断：痛风，属急性关节炎期。中医辨证：湿热痹阻证。治法：清热利湿、通络止痛。处方：黄柏15 g，苍术15 g，薏苡仁15 g，川牛膝10 g，忍冬藤30 g，土茯苓15 g，滑石10 g，地丁15 g，车前子10 g（布包），制乳香10 g，制没药10 g，延胡索10 g，赤芍10 g，连翘15 g，秦艽15 g。7剂，水煎服，1剂/d。2010年10月18日2诊：服药两剂右足拇趾关节红、肿、热、痛减轻，共服七剂后，口渴，烦闷不安，小便短赤均较前减轻，治以前法化裁：以上方加泽泻15 g，山慈姑15 g（打碎），青皮10 g。7剂。2010年10月25日3诊：服药7剂后，右足拇趾关节红、肿、热、痛等诸症基本缓解。又继服上方5剂。诸症完全消失，血尿酸降至350 umol/L。
6个月后患者饮啤酒500 mL，食鱼虾等海产品，于当夜间诸症蜂起。又以上方出入，服药15剂后症状得以控制。嘱患者忌酒、辛辣之物及海产品。随访2年，病情稳定，未再复发。
按语：本例痛风，缘于患者先天禀赋不足，阴阳失调，脾失健运，湿浊内生，凝滞于关节，复加酗酒、过食厚味，损伤脾胃，内生湿浊之邪更甚，湿郁化热，湿热浊邪痹阻关节，故见关节红、肿、热、痛，活动受限，他如口渴，烦闷不安，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑数均为湿热壅滞所致。初诊以黄柏、苍术、薏苡仁、川牛膝、车前子、连翘、滑石、地丁清热利湿；赤芍、土茯苓、忍冬藤、制乳没通络止痛，秦艽清热化湿、通络止痛，延胡索行气止痛。全方以清热利湿为主，兼以通络止痛。服药后病解。后又因患者进酒及厚味而旧病复发，因其病因病机相同，故治宗前法而收效。
病例2：李某，男，52岁，2012年9月21日初诊：有痛风病史5年，平素饮食未予控制，经常饮酒、进食海鲜等，血尿酸维持在490 umol/L-620 umol/L，双足趾、手指关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重。来诊时左足第一跖趾关节肿大，疼痛不甚，双手指关节有结节，双耳可见结石，手指僵硬，屈伸不利，舌质淡胖，苔白腻，脉沉涩。化验血尿酸562 umol/L。西医诊断：痛风，属慢性关节炎期。中医辨证：痰瘀痹阻证。治法：活血化瘀、祛痰通络。处方：桃仁15 g，红花12 g，当归15 g，地龙10 g，川芎15 g，没药10 g，香附10g，秦艽12 g，川牛膝15 g，陈皮12 g，半夏12 g，茯苓15 g，生甘草9 g，威灵仙15 g。7剂，水煎服，1剂/d。2012年9月28日2诊：药后平平，上方加白芥子10 g，制南星9g，土鳖虫10 g，蜈蚣2 g。14剂。2012年10月12日3诊：患者手指僵硬、屈伸不利较前减轻，左足第一跖趾关节肿大略有减小。上方加僵蚕10 g，防己10 g，炮山甲10 g。14剂。2012年10月26日4诊：药后患者左足第一跖趾关节基本不痛，局部肿大进一步减轻，手指僵硬、屈伸不利明显好转，双耳结石略有减小，服药后患者大便每日2至3次，质稀。化验血尿酸降至413 umol/L。上方减炮山甲，加炒白术12 g，茯苓12 g。患者服此方30剂，病情平稳，大便正常。后嘱患者严格控制饮食以预防病情反复发作。
按语：本案患者由于平素饮食未予节制，导致病情反复发作。初诊时处于慢性关节炎期，中医辨证属痰瘀痹阻证，治疗上给予活血化瘀、祛痰通络之剂。以后诸诊随证加减，使病情得以控制。
4 体会
痛风在急性关节炎期，以足第一跖趾关节红、肿、热、痛为多见，辨证属湿热痹阻，治法采用清热除湿通络，四妙丸是临床上常用而有效方剂，临床上常在此方基础上进行加减，多加车前子、秦艽、赤芍、土茯苓、忍冬藤等以加强清热利湿、通络祛痛之力。慢性关节炎期，关节疼痛反复发作，痛风石沉积，关节僵硬畸形，多表现为痰瘀痹阻证。治疗时在辨证用药的基础上，要注意选用具有搜邪通络、祛痰散结作用的虫类药。由于痛风是嘌呤代谢紊乱所导致的疾病，故须嘱痛风患者控制饮食，减少富含嘌呤食物的摄入，这一点对于痛风的治疗及预防其复发非常重要。
