痛风性关节炎（gout arthritis，GA）是一组以高尿酸血症及由此引起的反复急慢性关节炎症、关节畸形、痛风石形成为特征的异质性代谢性疾病，严重者可造成各组织器官损伤。大量研究表明，高尿酸血症是痛风的重要生化基础，而肥胖、血脂异常、糖尿病、高血压及过量酒精摄入是导致血尿酸升高的危险因素。随着研究的深入，血脂异常在血尿酸水平升高中所发挥的作用逐渐引起国内外学者注意。笔者认为，“痰浊”“湿邪”既与痛风关系密切，又与血脂异常之间具有很强的相关性，使用加味桂枝附子汤治疗GA合并血脂代谢紊乱者取得良好临床效果。
1 治疗方法
口服别嘌醇（北京市燕京药业有限公司生产，规格0.1 g/粒），1粒/次，2次/d；碳酸氢钠片（0.5 g/粒），1粒/次，3次/d，饭后服用。在此基础上加服加味桂枝附子汤（桂枝20 g，制附子15 g，细辛6 g，炙麻黄9 g，土茯苓20 g，苏木20 g，千斤拔20 g，海桐皮30 g，萆薢20 g，蚕砂10 g，延胡索10 g，甘草10 g）。上药均按比例制作成颗粒剂（由广东一方制药有限公司提供），1剂/d，用400 mL开水溶化，饭后温服。
观察1个疗程(2周)，治疗期间均禁烟酒；予低脂低嘌呤饮食；多饮水（每日2000 mL以上）；避免潮湿、受凉、劳累等易引起痛风急性发作的诱因；停用秋水仙碱、糖皮质激素、消炎镇痛药、调脂药等影响疗效及试验结果的药物。对于两组个别病例关节红、肿、热、痛明显者，可予塞来昔布胶囊0.2 g，1次/d，服用期限最多不超过1周。
2 讨论
痛风性关节炎目前已成为我国的常见病、多发病，且发病年龄呈年轻化趋势。据国外报道，GA患者中73.6%伴有血脂代谢紊乱、高尿酸血症，与代谢综合征密切相关。随着研究的深入，血脂异常在血尿酸水平升高中发挥的作用逐渐引起国内外学者注意，但目前尚缺乏大量数据证明血脂与血尿酸水平的相关性，本研究对80例痛风患者的血尿酸和血脂进行测定，结果显示：GA患者多伴血脂异常，与国外报道基本一致，且TG和HDL-C对血尿酸含量均有较大影响，而TC和LDL-C对血尿酸影响不大。血尿酸升高与血脂代谢关系密切，但其机制至今尚未完全明了，据国内外研究结果，可能与以下几点有关：（1）胰岛素抵抗及糖酵解途径的改变引起血尿酸与血脂同时升高；（2）血脂升高可导致酮体相应增加，且可累及入球微动脉及出球微动脉，从而降低肾脏对尿酸的排泄量；（3）遗传代谢缺陷所致。了解痛风患者血尿酸与血脂代谢紊乱的相关性，并在临床工作中，同时对两者进行检测，有助于我们预防和减少痛风的发作，更能为心血管疾病、代谢综合征等疾病的预防打下坚实的基础。
痛风在祖国医学中属痹证、历节等范畴。《医学入门》认为“形怯瘦者，多内虚有火形肥勇者，多因风湿生痰……痛必夜甚者，血行于阴也”。朱良春提出“痰湿沉积于脉道之中，难以排泄及转化，与血互结而为浊瘀，阻滞于经络，则骨节肿痛、结节畸形，甚则溃破，溢流脂膏。”痰浊既是病理产物，又是痛风的致病因素,阻滞血脉,血行不畅而成瘀,气机升降失常，以致痰湿内生，最终痰瘀并存。痰瘀阻络，脉道不利,则肢体关节疼痛。由此可见，中医认为痰湿阻遏为痛风的重要病机，是导致本病反复发作、缠绵难遇的原因之一。而目前许多医家认为痰浊是血脂异常的基本病机。清代医家王燕昌《王氏医存•肥人多痰》中说：“肥人多痰，大半因湿……盖不病则津液为脂膏，病则酿湿作痰也。”综上所述，痰湿为痛风和血脂异常的共同病机，贯穿于两者始终。
痛风的发病与受凉有关，“痛必夜甚者，血行于阴也”，指出夜间血行于阴分，卫表阳气不足，易感受风寒湿邪，阻滞经络，发为痹证。从现代医学解释，痛风多于夜间发作，通常是因为夜间温度较低,可能导致局部血管收缩，微循环障碍,从而加速尿酸盐结晶形成并沉积所致。风寒湿气侵袭肌表是痛风的外在病因，而痰湿阻滞则是其重要的病理基础。《金匮要略》中提到痰饮病治疗大法：“病痰饮者，当以温药和之”。因此，痛风痰浊阻遏证候明显者，当以祛风除湿，温阳化痰，活血通络为法。本研究中选用《伤寒论》桂枝附子汤加减治疗痛风性关节炎合并血脂异常取得良好成效，方中桂枝温经通脉，附子散寒止痛，温化痰浊，共为君药，二药相配，散风寒湿邪而止痹痛。麻黄、细辛既助附子、桂枝温阳散寒，又可鼓动
肾中真阳，协附子温里，共为臣药。配以土茯苓、蚕砂、川萆薢，以增强祛湿泄浊之效；千斤拔、海桐皮祛风湿、通筋络；玄胡、苏木活血止痛；以上共为佐使。诸药合用，使阳气来复，寒湿得去，血行通畅而痛止。现代药理研究表明，桂枝有镇痛解痉作用，并能降低低密度脂蛋白、胆固醇含量，升高高密度脂蛋白含量，具有明显的调节血脂的作用；附子多糖可通过增加肝脏LDL受体的基因表达和增加粪便中胆汁酸的排出从而达到降血脂作用。本研究结果显示加味桂枝附子汤配合常规西药治疗GA疗效明显优于单纯西药治疗，能有效降低GA患者血尿酸、ESR及hs-CRP，并能明显降低患者TG、TC及LDL-C，升高HDL-C；而对照组仅能在一定程度上降低TG和升高HDL-C，而无改善TC与LDL-C的作用。证明使用加味桂枝附子汤能从根本上调节患者嘌呤代谢紊乱状态，这可能是加味桂枝附子汤能有效治疗痛风性关节炎的作用机理之一。
