痛风为嘌呤代谢紊乱和( 或) 尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病, 主要表现为高尿酸血症及痛风性关节炎。目前, 根据作用方式, 临床上常用的抗痛风药可分为五类：抑制粒细胞浸润药、镇痛抗炎类( 非甾体抗炎药)、促肾上腺皮质激素或糖皮质激素类、促进尿酸排泄药、抑制尿酸生成药。
1 抑制粒细胞浸润药
秋水仙碱临床上通常作为痛风性关节炎急性发作的首选药物, 其抗炎作用机制主要是通过抑制粒细胞浸润和乳酸生成实现的, 主要途径包括：①与中性白细胞微管蛋白的亚单位结合而改变细胞膜功能, 包括抑制中性白细胞的趋化、粘附和吞噬作用；②抑制磷脂酶A2, 减少单核细胞和中性细胞释放前列腺素和白三烯；③抑制局部细胞产生白细胞介素-6(IL-6) 等, 从而达到控制关节局部红肿热痛等炎症反应。
急性痛风于口服后12~24 h 起效, 90% 的患者在服药24~48 h疼痛消失, 疗效持续48~72 h。秋水仙碱不影响尿酸盐的生成、溶解及排泄, 因而无降血尿酸作用。
2 镇痛抗炎类( 非甾体抗炎药)
非甾体类抗炎药是通过抑制环氧化酶的活性而发挥抗炎作用的。传统的非甾体类抗炎药主要有吲哚美辛、萘普生、舒林酸、双氯芬酸、保泰松、布洛芬等, 可以用于治疗急性痛风, 但是由于其引起的胃肠道出血穿孔、肾脏损伤、充血性心力衰竭等多方面的不良反应, 使其临床应用受到一定限制。近年来, 以罗非考昔为代表的新型非甾体类抗炎药, 虽然通过抑制COX-2, 从而减少了胃肠道的副作用, 但是这类药物在心血管方面的副作用依然显著。2012 年陈俊辉等报道, 依托考昔具有较好的胃肠道安全性, 短期使用无严重心血管不良事件, 总体安全性及耐受性好, 是治疗急性痛风的有效药物。
3 促肾上腺皮质激素或糖皮质激素类
伴有全身症状的严重急性痛风发作, 在秋水仙碱或非甾体抗炎药治疗无效或不能耐受者, 可以选用或合用糖皮质激素, 但此类药物易引起胃肠道溃疡和出血炎症、肾脏疾病的不良反应, 而且在停药后易发生反跳现象, 故临床上一般不推荐长期使用。
4 促进尿酸排泄药
这类药物主要是通过抑制肾小管中尿酸的重吸收, 增加尿酸的排出, 从而降低血中尿酸的水平而发挥治疗作用的，包括丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆等。
4. 1 丙磺舒可缓解或防止尿酸盐结节的生成, 减少关节的损伤, 也可以促进已形成的尿酸盐溶解, 可用于慢性痛风的治疗, 但其无抗炎、镇痛作用。肾功能低下、对磺酸类药过敏者及肾功能不全者、2 岁以下儿童禁用本品。
4. 2 苯溴马隆为苯并呋喃衍生物, 系强力促尿酸排泄药,可用于反复发作的痛风性关节炎伴高尿酸血症。本品口服易吸收, 服药后24 h 血中尿酸为服药前的66.5%。但由于本品会引起尿酸盐晶体在尿路的沉积从而导致肾结石, 因此服用时应保证饮水2000 ml/d 或服用碱性药物( 如碳酸氢钠) 碱化尿液。另外, 有报道称, 苯溴马隆有引起爆发性肝炎的危险。
4. 3 磺吡酮为保泰松衍生物, 可以竞争性抑制尿酸盐在近曲小管主动再吸收而降低血中尿酸浓度, 同时具有微弱的抗炎及镇痛作用, 可用于治疗慢性痛风, 减缓或预防痛风结节的形成和关节的痛风病变。
报道称, 作为非肽类血管紧张素受体ATI 拮抗剂的氯沙坦可以阻断尿酸重吸收的阴离子交换途径, 从而阻断尿酸在近曲小管的重吸收比例达40%。使尿酸排泄增加。达到降低尿酸的目的, 是一种降压兼纠正高尿酸血症的药物。另外,由于氯沙坦能够阻断血管紧张素Ⅱ受体, 从而有效的改善肾血流量, 减少尿蛋白的排泄, 可以防止高尿酸血症的肾脏损害, 起到保护肾脏的作用。因此, 对于高血压的痛风患者,可以在应用降尿酸药物的基础上加以使用。
5 抑制尿酸生成药
该类药物是通过抑制黄嘌呤氧化酶, 阻断次黄嘌呤向黄嘌呤和尿酸转化, 使尿酸合成减少, 进而降低血尿酸浓度,减少尿酸盐在关节及其周围组织沉积达到抑制痛风发作的治疗作用。
别嘌醇作为目前唯一能抑制尿酸合成的药物, 主要用于慢性原发性或继发性痛风、痛风性肾病等。本品服用初期可诱发痛风, 所以开始4~8 周内可以合用小剂量秋水仙碱。肾功能不全的患者可使别嘌醇在体内蓄积, 引起不良反应；肝功能损害及老年患者慎用本品。高尿酸血症的标准预防或治疗方案为使用别嘌醇治疗, 进行尿液碱化, 水合和渗透性利尿。别嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化酶阻滞尿酸形成, 但会增加肾脏排泄尿酸前体( 次黄嘌呤和黄嘌呤) 的负荷。与次黄嘌呤不同, 黄嘌呤在尿中比尿酸难溶。有时别嘌醇治疗的患者也可出现黄嘌呤肾病和结石, 据文献报道, 别嘌醇临床上经常导致严重药疹。此外, 对于患者体内存留的尿酸的排泄, 使用别嘌醇治疗无效。
奥昔嘌醇是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂, 作用机制与别嘌醇相同, 但作用稍弱于别嘌醇, 可用于高尿酸血症, 对别嘌醇耐受不良者的痛风发作有效。
作为新型非嘌呤类黄嘌呤氧化酶(XO) 抑制剂, 非布索坦作治疗痛风患者的高尿酸血症。非布索坦通过紧密结合钼蝶呤活性位点、使氧化还原态的钼辅因子保持孤立状态, 从而抑制XO 与底物的结合, 用于预防和治疗高尿酸血症及其引发的痛风。且本品的不良反应轻微, 且具有自限性, 所以具有很好的临床应用价值。
近些年来, 虽然临床可使用的抗痛风药物品种繁多, 但由于药物本身的不良反应及痛风患者病情的复杂化, 导致急性痛风慢性化及其他并发症的情况也较多见, 所以研究痛风新靶点、开发新型抗痛风药物、多种类型抗痛风药物联合使用、中西药合理联用等方面仍需要引起广大医务工作者的重视。
