尽管针对痛风，过去5年内开发了几种新药(非布索坦、尿酸酶、白细胞介素(IL)一1拮抗剂等)，但在临床实践中，由于各级临床医生对痛风诊治认识不同，治疗时机把握不佳，导致痛风的治疗效果仍不十分理想。对于痛风患者的治疗，在加强患者的健康宣教的同时，应强调“个体化多模式”治疗。
1 镇痛“多模式分级”治疗
1.1 镇痛多模式治疗的分级 在痛风急性发作期，应根据发作时的严重程度、发作持续时间及受累关节数进行分级。通过疼痛视觉模拟评分法(VAS)对严重程度进行评估，患者自我评分(0～l0)，轻度≤4、中度5～6、≥7则为重度。发作持续时间分为：早期<12 h，中期l2～36 h，晚期>36 h。累及关节数分为：寡关节型(1个或几个小关节型，l～2个大关节)、多关节型(3个大关节或4个以上关节且多于1个关节区域)。关节区域分为：手指、腕、肘、肩、髋、膝、踝、前足(跖趾关节和大脚趾)、中足(跗关节)及后足。
1.2 镇痛多模式治疗的原则 痛风急性发作时镇痛多模式治疗的基本原则有以下几点：首先必须使用药物控制发作，最好在急性发作的24h内开始；如果在急性发作前已开始降尿酸治疗，则发作时无需停止降尿酸药物，以免引起血尿酸波动，从而延长发作持续时间或引起转移性发作。
1.3 轻中度痛风的镇痛治疗 根据痛风发作时的严重程度和受累关节数制定方案：对于疼痛VAS≤6分，寡关节型，初始采用单药治疗。
目前痛风急性发作的一线药物主要有秋水仙碱、非甾体抗炎药(NSAIDs)及糖皮质激素。秋水仙碱应在发作后36 h以内开始初始治疗，推荐小剂量治疗，1．0mg的起始剂量，1 h后再给予0．5 mg，12h后根据需要，继续给予秋水仙碱(最大剂量0．5mg，tid)，直至症状完全缓解。对于中重度肾功能不全和有肝脏疾病的患者，秋水仙碱需酌情减量。NSAIDs无论哪一种，只要足量使用均可有效缓解急性痛风症状。选择性环氧合酶(COX)一2抑制剂亦可作为不能耐受传统NSAIDs或有禁忌证时的另一种选择，如塞来昔布、依托考昔等，但需注意其心血管系统等的不良反应，注意风险／效益比。糖皮质激素治疗除大关节受累时可行关节腔注射外，多主张短期应用。单次肌注长效的糖皮质激素(复方培他米松针)，往往也能起到不错的疗效。使用糖皮质激素时注意其不良事件，有感染、消化道溃疡、糖尿病时应慎用。在用药的24h评价疗效，初始单药疗效不理想，可换用另一种单药或加用一种药物联合治疗。1.4 重度痛风的镇痛治疗 根据痛风发作时的严重程度和受累关节数制定方案：对于疼痛VAS≥7分，多关节型，初始即可考虑联合用药联合治疗方案有：秋水仙碱+NSAIDs，口服糖皮质激素+秋水仙碱，关节腔内注射糖皮质激素+其他任一药物。对于多关节受累或重度发作可口服、肌肉注射、静脉使用糖皮质激素。但需注意，全身用糖皮质激素和NSAIDs不能联用，因为两者在胃肠道毒性上有协同作用。若经过上述治疗策略后仍不能控制的难治性痛风，可采用IL．1阻断剂，如IL．1受体拮抗剂Rilonacept和人抗IL．1 p单克隆抗体canakinumab。
2 降尿酸多模式达标治疗
2．1 达标治疗原则 大多数患者尽管进行了严格的非药物干预，但疗效有限，其血尿酸值仍居高不下，此时应予药物治疗。痛风患者血尿酸达标值为<6mg/dl，而对于有痛风石或难治性痛风者，血尿酸达标值应<5 mg／dl。目前关于降尿酸药物主要包括：(1)抑制尿酸合成药。黄嘌呤氧化酶抑制剂如别嘌醇和非布索坦。首选别嘌醇，HLA—B*5801是别嘌呤引起过敏反应的高风险基因(OR=3．94)，汉族人携带该基因型的频率最高，在使用前最好检测该基因，在别嘌醇过敏或禁忌情况下，可使用非布索坦。(2)促尿酸排泄药。对黄嘌呤氧化酶抑制剂不能耐受或有禁忌时使用，且均不能单独使用，需同时服用碱化尿液的药物和大量饮水，传统的有丙磺舒、苯溴马隆。(3)促尿酸分解药。尿酸酶如Pegloticase，一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，能快速、强力的降尿酸和溶解痛风石，可用于成年难治性痛风和重度高尿酸血症。
2．2 痛风合并肾功能不全的达标治疗 关于降尿酸药物的使用注意事项：(1)抑制尿酸合成药。别嘌醇使用时需注意其不良反应，肾功能不全可增加其不良反应发生风险。非布索坦通过肝脏和肾脏双途径代谢，不完全依赖肾脏排泄，可用于轻中度肾功能不全。(2)促尿酸排泄药。需注意患者的肾功能和尿液中尿酸浓度，苯溴马隆使用要求内生肌酐清除率(Ccr)>25ml／min，而丙磺舒使用要求Ccr>80ml／min，对于有尿酸性结石或尿酸性肾病者禁用。尿酸转运蛋白1抑制剂RDEA594是一种新型的促尿酸排泄药，其疗效确切且不良反应小，对轻中度的肾功能不全者亦有效，不易诱发肾结石。
2．3 痛风合并高血压、高脂血症的达标治疗 痛风患者常伴随代谢紊乱，包括高血压、高脂血症等。氯沙坦、阿托伐他汀、非诺贝特在分别降压和降甘油三酯的同时，还能促进尿酸排泄，升高尿液pH值，不诱发痛风急性发作的特点，分别适合于痛风合并高血压和高甘油三酯血症的患者。同时避免使用影响尿酸排出的氢氯噻嗪和呋塞米等利尿剂和小剂量阿司匹林等。
2．4 痛风合并糖尿病的达标治疗 磺脲类降糖药中格列本脲、格列齐特等长期应用会影响肾功能，抑制尿酸的排泄，应尽量避免使用；而格列喹酮对尿酸影响不大可以选用。双胍类降糖药可以引起体内乳酸积聚，抑制尿酸的分泌与排泄，不主张应用。胰岛素参与体内的代谢中，可促进尿酸合成增加，如有必须使用注意需与降尿酸药物合用。这类患者合并餐后高血糖的可应用阿卡波糖治疗。
胰岛素增敏剂(又称噻唑烷二酮类药)，具有降糖、降压、降尿酸等作用，尤其适合这类患者。Arhal—ofenate在降糖和降甘油三酯的同时，还有促尿酸排泄和抗炎的特性，适用于痛风合并糖尿病及高甘油三酯血症的患者。
2．5 无症状高尿酸血症的达标治疗 对于无症状高尿酸血症，世界上大部分诊治指南提倡非药物干预，但越来越多的文献指出血尿酸水平升高是心脑血管疾病的独立危险因素，并与糖耐量异常等代谢综合征密切相关。2012年心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治中国专家小组共识将无症状高尿酸血症根据有无合并心血管危险因素或心血管疾病分成两类。在合并有心血管危险因素或心血管疾病的患者中，以血清尿酸值8．0g／L为分界点，<8．0g／L者，进行生活指导，6个月后仍无效者予以药物干预，而≥8．0 g／L者，进行生活指导联合药物治疗；在无合并危险因素的患者中，以血清尿酸值9．0g／L为分界点，<9．0 g／L，生活指导6个月后仍无效者予以药物干预，而≥9．0g／L者，联合生活指导及药物治疗。
综上所述，在治疗痛风时，应根据痛风本身的病情程度以及合并症、并发症的情况，进行一系列量化评估后，采用合理的、规范的、个体化的多模式治疗方案。
