王海云主任医师是新疆维吾尔自治区中医医院风湿科主任，从事临床30 余载，熟读经典，中医功底系统而全面，在治疗风湿病证方面有独到的建树。笔者有幸侍诊于侧，聆听教诲，受益匪浅。现将王主任治疗痛风的经验略述于下。
1 病因病机
痛风的病因病机不外“湿热、浊毒、痰瘀、虚损”八个字。本病多因脾肾亏虚为本，湿热、浊毒、痰瘀闭阻为标，形成本虚标实之证。初起实邪为主要矛盾，风寒湿热之邪侵袭经络，气血运行不畅，郁而化热，湿热互结，滋生浊毒，浊液凝痰，久稽致病，痹阻关节，不通则痛。如《圣惠方》云“: 夫白虎风痛者，是风、寒、暑、湿之毒，因虚而起，将摄失理，受此风邪，经络结滞，气血不行，蓄于滑节之间，或在四肢，肉色不变，其疾病昼静而夜发，夜彻骨髓疼，其痛如虎之噬，故名白虎风痛也。”本病属湿热浊毒之邪，其性重浊，湿热下注，故多见下肢关节。久则痰凝胶固以致僵肿畸形。日久内损脏腑，脾运失健，痰浊内生，脾肾亏虚，湿毒内聚，复感风寒湿热之邪，如遇劳倦、酗酒、贪食膏梁厚味，则致湿热内生，痰浊瘀血流注关节，可致关节肿大畸形、僵硬，关节周围瘀斑、结节，甚则内损脏腑，引起“关格”重症。
2 辨证论治
辨证应分虚实，治疗应按急缓。痛风初起为实，湿热邪毒浸淫，痰瘀凝阻关节，当清热毒，通痹热，散瘀结。日久致虚，正虚邪恋，湿浊之邪瘀阻关节，当扶正祛邪兼顾，邪为重者，以祛邪为主，后期正虚为重者，当以扶正为主。正所谓“初中末之法不可不讲也。初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”
2.1 湿热蕴结
李某，男，38 岁。2013 年8 月8 日就诊。患者昨日喝啤酒后出现右足大指趾趾关节肿痛，活动明显受限，口干，小便短赤，大便干结，舌红、苔黄腻，脉滑数。尿酸654μmol/L。
西医诊断：痛风；中医诊断：痹证；辨证：湿热蕴结；治法：清湿毒，通痹热。处方：青风藤60g，关黄柏10g，炒苍术、赤芍、泽泻、盐车前子、石膏各30g，桂枝、知母各15g，甘草6g。每日1 剂，水煎，早晚分服。服用7 剂，并嘱患者节制饮食，1 周后关节症状明显缓解，嘱患者继服5 剂巩固疗效。
本案症见关节红肿热痛较甚，发病急骤，且口干、苔黄、舌红、便干、脉数等象，当属湿热蕴结。应投清热通络，宣痹利湿之剂，如白虎桂枝汤合二妙散加减。白虎桂枝汤出自《金匮要略》“温疟。其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕。”《千金方衍义》：“白虎以治阳邪，加桂以通营卫，则阴阳和，血脉通，得汗而愈矣。”主任常用其治疗风湿热痹，本方白虎桂枝汤清热通络，二妙散清热利湿，青风藤“行水利尿，泻下焦血分湿热。治风水肿，脚气，风湿关节疼痛”，大剂量祛风除湿，消肿止痛效果甚佳，现代医学表明，车前子、泽泻加强泄浊化瘀利湿力量，有助血尿酸的排泄; 青风藤中所含青藤碱具有抗炎镇痛作用，其产生镇痛所需的剂量约为吗啡的10 倍，故大剂量使用止痛效果显著。
2.2 痰瘀痹阻
张某，男，36 岁。2012 年6 月23 日就诊。患者既往痛风病史2 年，3周前吃烤肉后出现左足踝关节肿痛，自服止痛药物后疼痛有所减轻，关节处皮温不高，但活动仍感受限，反复发作，舌暗红、苔白腻，脉弦涩。尿酸786μmol/L。西医诊断:痛风；中医诊断：痹证；辨证：痰瘀痹阻；治法：化痰利湿通络。处方：土茯苓45g，泽泻20g，制天南星、法半夏、陈皮各6g，山慈姑、白术各10g，盐车前子、金钱草各15g，赤芍20g，甘草3g。每日1 剂，水煎，早晚分服。服用14剂，嘱患者低嘌呤饮食。半月后关节症状基本消失。
本案症见左足关节肿痛，但无明显热像，固定部位反复发作，舌暗红苔白腻，脉弦涩等象，当属痰瘀痹阻，应投化痰通络、宣痹利湿之剂。本方土茯苓解毒除湿，利关节，车前子、金钱草、泽泻利水消肿，白术健脾祛湿，一味赤芍清热凉血、散瘀止痛，陈皮醒脾行气，法半夏、山慈姑、制天南星共奏化痰利湿、散瘀通络之功。
2.3 脾虚湿阻
王某，男，46 岁。2012 年12 月8 日就诊。患者既往痛风病史10 余年，近2 月无明显诱因出现左足踝关节，足背肿痛，时轻时重，疲倦乏力，纳差，大便粘滞，舌淡胖、边有齿痕、苔白腻，脉沉，两关难及。尿酸672μmol/L。西医诊断:痛风；中医诊断：痹证；辨证：脾虚湿阻；治法：扶正祛邪，以扶正为主。
处方：党参、黄芪各20g，茯苓30g，法半夏、陈皮各6g，砂仁18g，白术、泽泻、山慈姑各10g，盐车前子15g，甘草3g。每日1 剂，水煎，早晚分服。坚持服用3 月，并嘱患者节制饮食。随访至今无复发。
本案症见患者病史较长，关节肿痛不甚，迁延不愈，且疲倦乏力，纳差，大便粘滞，舌淡胖、边有齿痕，苔白腻，脉沉，两关难及等象，均为脾气亏虚，湿浊内胜之象，应攻补兼施，补脾与利湿并行。本方香砂六君子健脾化湿加味，加用车前子加强利湿之功，《本经》云：“车前子主气癃、止痛，利水道小便，除湿痹。”湿聚为痰，加用山慈姑化痰通络。
2.4 肾虚邪壅
赵某，男，45 岁。2013 年3 月9 日初诊。患者痛风病史10 余年，右手近端指关节、右肘部有痛风石形成，近1 月无明显诱因出现右足大指趾趾关节疼痛，经治疗无明显改善（具体诊治方案不详），腰酸明显，小便不利，舌红、苔薄，脉滑尺弱。尿酸654μmol/L，肌酐143μmol/L。
西医诊断:痛风；中医诊断:痹证；辨证:肾虚湿热浊邪合而为痹；治法:滋养肝肾，清热利湿，处方:熟地黄、黄芪各20g，泽泻、酒萸肉、茯苓、盐车前子、丹参各10g，金钱草、益母草各15g，砂仁、甘草各3g。每日1 剂，水煎，早晚分服。坚持服用3 月，并嘱患者节制饮食。随访肌酐降至正常。
本案患者病程长，腰酸明显，小便不利，尺脉弱甚，肾虚之象已显，故治以补益肾加以清热利湿祛浊之法。熟地黄、泽泻、酒萸肉益肝肾，取地黄丸“补中有泄”之意，砂仁配黄芪，茯苓，健脾益气利湿浊，车前子、金钱草清热利湿泄浊，益母草、丹参清热活血散瘀止痛。
3 特殊用药
3.1 青风藤
《中药志》称其苦、辛、平，有小毒。《本草汇言》：清风藤，散风寒湿痹之药也，能舒筋活血，正骨利髓，故风病软弱无力，并劲强偏废之证，久服常服，大建奇功。《本草便读》：凡藤蔓之属，皆可通经入络，此物善治风疾，故一切历节麻痹皆治之，浸酒尤妙。以风气通于肝，故入肝，风胜湿，湿气又通于脾也。现代药理学研究，青风藤均有显著的消炎作用，青风藤碱的镇痛作用，从化学结构上看，青风藤碱属于吗啡烷型生物碱，又同时具有镇静作用，清风藤足量使用是治疗的关键，王主任使用青风藤的药量一般都在60g，不仅用于痛风，还常用于类风湿，腰椎间盘突出等，效果显著。
3.2 山慈姑
王主任治疗痛风，对于夹痰湿者，常用山慈姑，《本草正义》云：“山慈姑味甘微辛，能散坚消结，化痰解毒，其力颇峻”。现代研究表明，山慈姑具有抗痛风作用：所含秋水仙碱为生物碱类成分，对急性痛风性关节炎有治疗作用，可在几个小时内使关节的红肿热痛消失。
3.3 土茯苓
《本草纲目》曰：“健脾胃，强筋骨，祛风湿，利关节，止泄泻，治拘挛骨痛，恶疮痈肿”。主任用土茯苓可用至30～45g。萆薢，利湿祛浊，祛风除痹，《本经》中记载：“主腰背痛强，骨节风寒周痹”，《本草纲目》云：“萆薢，足阳明，厥阴经药也。厥阴主筋属风，阳明主内属湿。萆薢之功，长于祛风湿，所以能治缓弱顽痹。”主任常用土茯苓配伍萆薢，在主任认为两药均有淡渗利湿、利关节、祛风湿之功但土茯苓偏于解毒；萆薢长于利尿。二者配伍有解毒除湿、通利关节之功效，用于治疗湿毒郁结之关节肿痛效果显著。
