高尿酸血症与痛风是嘌呤代谢障碍所致的代谢性疾病，临床以高尿酸血症，急慢性痛风性关节炎，痛风石沉积和关节畸形，慢性间质性肾炎和尿酸石形成为特点，根据血液中尿酸增高的原因，可分为原发性和继发性两大类。原发性痛风是由于先天性嘌呤代谢紊乱所致； 继发性痛风是由于其他疾病或者药物导致。痛风属于中医“痛风”“痹证”“历节”“黄汗”等范畴。导师倪青教授在继承先师时振声教授对本病的病因病机认识和治疗经验基础上，多有阐发。现总结如下。
1 病因病机
痛风为患，内因与脾肾二脏清浊代谢的紊乱密切相关，外因主要责之风、寒、湿、热之邪侵袭，使脏腑功能发生变化，产生湿热毒瘀等病理产物。诚如《济生方》所言“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。肾为先天之本，脾为后天之本，先天与后天相互资助，共同协调津液代谢。肾者主水，主司和调节全身水液代谢，肝主疏泄，疏通畅达全身气机，促进津液的运行输布。若先天禀赋不足或后天失养，或饮食劳倦导致肝肾阴虚，肾中精气蒸腾气化功能失常，而致升清降浊功能失常，关门不利，肝失疏泄致气机受阻，体内湿浊瘀毒不能自小便排出，则沉滞体内而发病。脾居中焦，主运化水液，转输精微，为水液升降输布的枢纽，或因饮食不节、嗜食肥甘厚味，或思虑劳倦等伤脾，致脾失健运，精微不化，气、血、津液代谢障碍，滞留不去形成高尿酸，如《济生方》言“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。脾失健运或肾脏功能失调，水液代谢障碍，导致湿浊排泄缓慢，湿浊内生，聚而成毒，影响气血运行，久病多瘀，瘀血内生，湿瘀郁久亦可化热，而致湿热毒瘀互结。同时湿热毒瘀之间亦相互影响，互为因果，贯穿于疾病的始终。故痛风的发生缘于肝脾肾功能失调，湿热毒瘀内生进一步促进了疾病的发展演变。
2 辨治经验
2. 1 辨证依据
倪青主任认为，高尿酸血症与痛风的病机以肾虚为本，涉及肝脾，湿热毒瘀互结为标，主要病位在肾，与肝、脾等脏密切相关，治疗以治本补虚为主，兼以祛邪，注重滋肾阴以补先天之精，健脾胃以充后天之精，先后天相互资生，脾肾功能正常，才能使水津代谢敷布正常，一方面截断了浊邪之生成本源，另一方面使体内瘀滞之邪气能从小便而解，使邪有出路。湿热毒瘀是病情发展演变的重要病理因素，除了截断其来源，还应促进其排出以减少浊液沉积，瘀滞一除，气血津液畅达，则痛止肿消。
2. 2 治则治法
2. 2. 1 滋肾健脾以治本
痛风“源于中焦，流阻下焦，病于下肢”，有“起于脾胃，终于肝肾”的特点，本病多因先天禀赋不足或后天失养致湿浊排泻减少，加之素食膏粱厚味日久伤脾，导致津液代谢障碍，终致内湿滋生，发为痛风。临床治疗应重视先后天之本的作用，脾肾相互影响，脾为后天之本，充养先天之精；肾为先天之本，濡养脏腑及形体官窍，治疗当滋肾健脾，肾精充足，脾气旺盛，气血津液运化正常，才能截断湿浊之邪———高尿酸的化生之源。
2. 2. 2 祛邪解毒以治标
痛风因脾肾两脏功能失常，水液输布障碍，湿邪内生，郁而化热，流注关节而见关节红肿热痛； 痛风发病以夜半居多，说明病在血分，除湿热外，当有瘀血； 痛风病程日久，常有关节僵硬变形，舌质紫暗，脉涩等，皆为痰瘀胶固而致。
痛风为患，乃湿浊毒瘀滞使然，故治疗应清热、解毒、利湿、活血以祛其邪气，化其瘀滞，使津液输布、排泄得以正常运行，如此才能使邪有出路。
2. 2. 3 病证结合，分期用药
导师倪青倡导病证结合，注重辨病与辨证的结合，通过辨病，首先确定痛风的自然病程： 1) 无症状期； 2) 急性期； 3) 间歇期； 4) 慢性期。通过分期，可以更好掌握疾病的发生发展规律及转归，能更好指导临床用药，解决疾病的主要矛盾，进一步辨证加减用药，能针对动态的证候变化及时调整治疗方案。在辨证论治的基础上，结合现代药理研究，选用一些降血尿酸的中药如土茯苓、萆薢、蚕砂、石韦等，亦可提高疗效。
2. 3 用药特色
导师倪青在继承先师时振声教授治验基础上，结合临床经验以滋肾健脾、清热利湿、活血解毒为法，自拟滋肾健脾利湿方： 女贞子15 g，旱莲草15 g，黄柏15 g，牛膝15 g，薏苡仁30 g，知母10 g，土茯苓30 g，蚕砂30 g，焦山楂30 g，石韦15 g，秦皮15g，延胡索15 g。方中以女贞子、旱莲草为君药，补肝肾之阴，充养先天之精； 黄柏、牛膝、薏苡仁为四妙丸去苍术化裁而来，取其健脾利水渗湿，兼清湿热作用，脾运得健，津液畅达，可导湿热从小便而解； 重用“风湿专药”蚕砂30 g，化湿和胃，亦可缓解湿痹之疼痛；配合“利小便通水道”之石韦以及秦皮清热燥湿、利水，其效颇佳； 知母善清热润燥，《神农本草经》云：“知母除邪气，肢体浮肿，补不足，益气”； 土茯苓善除湿，通利关节，《本草纲目》言其“健脾胃，强筋骨，祛风湿，利关节”，现代药理研究证实，土茯苓可增加尿酸盐排泄，抗痛风，临床应用排尿酸效果颇佳； 焦山楂具有活血消积散瘀之功效，促进浊邪外出； 延胡索功擅活血，专治一身上下诸痛。诸药合用，共奏滋肾健脾、清热利湿、活血解毒之功效。
本病病程较长，多虚实夹杂，治疗上必须标本同治，可根据痛风病程及兼证情况，辨证施治，随证加减。1) 急往发作期： 对湿浊化热而见关节红肿热甚者，常在滋肾健脾利湿方中酌加大黄、防己、茵陈、金钱草、萆薢等或增加黄柏、牛膝、蚕砂用量； 湿浊寒化而表现为关节剧痛，红肿不甚者可加桂枝、麻黄、附片、细辛、炮姜等； 夹水湿者，可酌加牛膝、车前子、冬瓜皮、冬瓜仁、赤小豆、防己等； 有肢体麻木疼痛，关节屈伸不利或关节变形，唇暗，舌质暗或有瘀斑等瘀血阻滞者加桃仁、泽兰、丹参、川芎、鸡血藤。2) 发作间歇期： 关节疼痛症状基本消失而以血尿酸增高为主要特点，故治疗重在治本，以调补脾肾为主，使血尿酸生成减少，并促进其排泄。3) 慢性期： 伴尿路结石者加金钱草、海金沙、鸡内金、瞿麦、滑石等以祛湿排石；伴高脂血症者加山楂、麦芽等。服药期间应禁食海产品、动物内脏、豆制品、坚果、辛辣刺激物、十字花科蔬菜、咸菜等以减少嘌呤摄入； 饮食宜清淡，可适量食用瘦肉或淡水鱼； 禁饮酒； 每日饮温水2 000 mL 以上。
3 病案举例
患者，男，55 岁， 2011 年11 月23 日初诊。主诉：右足跖趾关节疼痛反复发作9 年，加重1 月。患者2002 年因饮食不节出现右足跖趾关节红肿疼痛，于当地医院诊断为痛风，予秋水仙碱口服，服药3 d 诸症好转，遂未服药，其后自行控制饮食， 2007 年复发1次。1 月前复因饮食不节出现右足跖趾关节红肿疼痛，行走困难，于宣武医院予得宝松肌注、洛索洛芬钠片( 60 mg，3 次/d) 口服及扶他林外用，疼痛未见明显好转。刻诊： 右足跖趾关节红肿疼痛，胁肋部隐痛，纳可，寐一般，易早醒，二便调，舌淡紫，苔薄白边有齿痕，脉滑数，伴有重度脂肪肝、高脂血症。父亲患痛风。体格检查： 右足第一跖趾关节红肿疼痛，行走困难。辨证属肝肾亏虚，脾失健运，湿毒内阻。初诊予滋肾健脾利湿方加减： 女贞子15 g，旱莲草15 g，知母10 g，黄柏15 g，牛膝15 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，蚕砂30 g，焦山楂30 g，石韦10 g，马鞭草15 g，秦皮15 g，延胡索15 g，山慈菇15 g，萆薢30 g，醋香附15 g。7 剂，水煎服，1 剂/d，早晚分服。嘱其禁食海产品、豆制品、坚果、辛辣刺激物、动物内脏、十字花科蔬菜、咸菜等以减少嘌呤摄入； 可食用瘦肉或淡水鱼，生品每日4 两； 禁饮酒； 每日饮温水2 000 mL 以上。
2 诊： 患者疼痛明显好转，关节红肿减轻，余无明显不适，纳眠可，二便调，查血尿酸408 μmol /L，舌暗红，苔薄白有齿痕，脉滑。上方加炒谷芽、炒麦芽各15 g，虎杖15 g。水煎服，1剂/d，早晚分服，继续控制饮食。
3 诊： 患者关节红肿疼痛症状消失，未诉明显不适，纳眠可，二便调，查血尿酸328 μmol /L，舌暗红苔薄白，脉滑。上方去香附、虎杖，28 剂，水煎服，早晚各1次。守法守方略作加减，继续治疗3 月，诸症好转，疼痛消失。随访1 年，未见复发。
按： 患者为中老年男性，病程日久，有痛风家族史，导致脾肾两虚，先后天之本不能相互资生，复因饮食不节，致脾失健运，肝失疏泄，肾失分清泌浊之功，气机升降失常，气血津液代谢障碍，滞留不去形成高尿酸。辨证为肝肾亏虚，脾失健运，湿毒内阻。根据病证结合的思想，本期属痛风病急性发作期，以关节红肿疼痛为主要表现，治疗以培补脾肾，驱邪外出为首要任务。方选滋肾健脾利湿方加减，滋肾健脾以培其本源，清热祛湿以驱邪外出，直挫病势而取效。结合现代药理研究，土茯苓、萆薢可促进尿酸排泄，谷麦芽可以降血脂，诸药合用，辨病与辨证相结合，中医理法方药与现代药理研究相结合，药专力宏。对于本病的治疗，饮食不节、嗜食肥甘厚味为主要诱发因素，因此控制饮食、限烟酒，减少嘌呤摄入也是治疗本病的关键，医患配合，合理控制饮食、加强饮食教育与药物治疗相结合才能取得迅捷疗效。
4 结语
本病多因脾肾亏虚，或饮食劳倦损伤脾肾，导致肾脏蒸腾气化及升清降浊功能失常，体内湿浊瘀毒沉滞体内而发病。湿热毒邪流窜于肌肉关节，阻滞气血运行，故见关节疼痛，因湿性重浊黏滞，易趋下行，故疼痛多见于下肢关节。导师临床治疗本病重视病证结合的思想，既重视根据疾病分期及演变规律掌握疾病动态，亦结合现代药理研究选用降尿酸药物，临床辨证用药，注重培其本元，祛其瘀滞，临床应用每获佳效。因现代人生产生活方式及饮食习惯的改变，痛风发病率日益攀升，严重影响患者生活质量，因而调控饮食及改变生活方式也应作为基本治疗措施贯穿于治疗始末。
