痛风急性发作期主要应用秋水仙碱、非甾体类抗炎镇痛药、糖皮质激素等进行缓解，虽然上述药物的临床疗效可靠， 但长期应用有较大毒副作用，特别是大部分患者因其伴发有高血压、消化道溃疡、心脑血管疾病、肾功能不全等基础疾病更是难以耐受长期治疗。所以，针对急性痛风性关节炎的急性发作期，寻求准确快速的治疗方案， 提高临床治疗的有效性及患者的依从性，减轻药物毒副作用，是临床医生急需解决的课题。中医药治疗痛风有一定优势， 目前临床上多采用中西药并用、内服外洗、洗敷结合等治疗策略，多方并举，多举并施，往往能取得事半功倍的疗效。
1 病因病机
急性痛风性关节炎属中医“热痹”范畴。本病多是禀赋不足，脾气亏虚，加之饮食无度，嗜食肥甘厚腻，外感六淫之邪痹阻关节则致急性痛风性关节反复发作。脾虚痰湿体质是本病发展的内在因素，“脾虚湿浊内阻”是其病机关键，“湿、痰、浊、瘀”是其致病之本，外感风寒湿邪是其发病外因。急性痛风关节炎发作多由于外感六淫之邪与内湿相并，合而为邪，或湿热之邪侵袭筋络，或风湿寒邪郁而化热，痹阻经络关节，或素有内热复感风湿寒邪等，致使风湿热邪留恋于肢体、经络、关节，闭阻不通而为热痹。治宜清热利湿，消肿止痛，通络化瘀。急性痛风性关节炎临床多先受累第一跖趾关节、踝关节，多单发，局部疼痛剧烈，伴明显肿胀，肤温偏高，部分患者伴有尿酸盐结晶渗出，局部溃破，患者既往有痛风病史或痛风性关节炎急性发作史， 诊断较为简单；血液检查尿酸可升高，亦可降低。
2 西医治疗
对于依从性好， 无并发症， 体格壮实的中青年患者，通常采用西药治疗，或者中西医结合的治疗方案，西药为主，中药为辅。临床上以非甾体抗炎镇痛药、秋水仙碱片及糖皮质激素为主。
2.1 秋水仙碱 m秋水仙碱可抑制炎性细胞趋化，对抑制炎症、止痛有特效，是治疗急性痛风性关节炎的特效药物，但由于秋水仙碱治疗剂量和中毒剂量十分相近，在使用过程中， 不良反应一直是临床所面临的巨大问题。近年来， 美国风湿病学会及欧洲风湿病联盟痛风治疗指南的推荐意见， 临床上往往摒弃以往秋水仙碱常规服用方法，多采用低剂量的秋水仙碱（0.5 mg，每日3 次；或1 mg，每日2 次），足以控制急性痛风的发作。通过Meta 分析发现，小剂量秋水仙碱或小剂量秋水仙碱+非甾体抗炎药治疗方案相比与常规剂量秋水仙碱治疗方案，临床疗效并没有统计学差异，且前者可提高患者的耐受性及治疗安全性，减少了不良反应。基于秋水仙碱的胃肠道副作用，临床应用时，多以半夏厚朴汤为基础方配合应用， 很大程度上减轻了秋水仙碱的胃肠道副作用，极大方便了临床应用。
2.2 非甾体抗炎镇痛药 非甾体抗炎镇痛药是治疗急性痛风性关节炎一线用药， 研究尚未发现非甾体抗炎镇痛药之间的治疗差异， 其治疗成功的要点不是选择何种产品，而是要迅速开始治疗，发作后即用最大剂量，24 h 控制后，2～3 d 减至常规用量。早期、足量、全程是其对本病治疗的关键。对于既往有肝肾功能损害，胃肠道溃疡及心脑血管疾病的老年患者， 在密切监测药物毒副作用基础上，辨证施治，以桂枝芍药知母汤为基础方随证加减，往往可以起到增效减毒的作用，有肝功能损害加五味子、黄毛耳草、荷包草等；肾功能损害加黄芪、芡实、金樱子等；对于有消化道溃疡患者，加白及、蒲公英、蒲黄等。
2.3 糖皮质激素 患者对非甾类抗炎药和秋水仙碱不耐受或有禁忌证时，可选择口服、肌注、静脉或关节局部应用小剂量糖皮质激素，使用时间不宜超过10 d，不推荐长期使用。由于痛风急性期发作时间短而迅速，多在7～10 d 缓解，所以激素在痛风急性期多采用短期小剂量应用，一旦缓解，迅速撤减。激素按照中药“四气五味”划分，激素性温味辛，属于阳性药物，如果长时间超剂量应用，往往会出现肾上腺皮质功能减退，最终导致肾阴亏虚，阴虚阳亢的证候。所以，长时间大剂量应用激素时，可以以金匮肾气丸为基础方，进行辨证加减治疗。
3 中医治法方药
中医药在急性痛风性关节炎的治疗方面有一定的优势，能较好较快地缓解关节炎的红肿热痛的症状，且能减少痛风性关节炎的发作次数，降低血尿酸水平，具有良好的安全性及患者依从性。临床上对于具有消化道溃疡、肝肾功能损害及心脑疾病等并发症的老年患者，多主张采用中医药，或是中西药结合，外洗内服，洗敷结合的治疗方案。急性痛风性关节炎可按照中医学“热痹”进行论治，治宜清热利湿，消肿止痛，通络化瘀为主，同时佐以温阳散寒药。
3.1 湿热痹阻证 痛风发作时，关节局部发生红肿热痛，其病机多由于风寒湿之邪，外袭肢节，内痹脏腑；阳不入阴，隔阴于内，隔阳于外，聚而生热化火，变生痰浊，日久化瘀。临床辨证多属湿热痹阻证，治宜清热化湿、消肿止痛，组方拟四妙散加减，于化湿利尿药物中配以温阳散寒药物，如附子、桂枝等以寒热并用、标本兼治，方见：炒黄柏12 g，苍术12 g，薏苡仁20 g，川牛膝15 g，知母12 g，青风藤30 g，祖师麻10 g，车前子15 g，络石藤30 g，细辛3 g，淡附片6 g，生甘草6 g。方中附子、细辛温阳散寒通络， 黄柏清热燥湿解毒，苍术、生米仁清利湿热健脾，川牛膝引药下行，知母清热泻火，青风藤、络石藤通络祛湿，祖师麻祛湿止痛，车前子清热利尿凉血，瘀热明显者加山慈菇、虎杖散结化瘀祛浊。
3.2 痰瘀痹阻证 若患者关节肿大明显， 肤温不高，肤色正常，伴麻木，或兼头晕恶心等症状，临床上多以桂枝芍药知母汤为主方加减。风湿侵犯人体，搏结于筋骨关节，使局部气血流通受阻，故肢节疼痛肿大，湿邪阻于中焦，清阳不升，则头晕恶心。组方：桂枝12 g，炒白芍9 g，知母15 g，白术12 g，防风6 g，淡附片6 g，甘草6 g，半夏9 g，蜈蚣2 条，全蝎6 g。方中桂枝祛风通阳，白术健脾燥湿，防风除湿祛风，知母、芍药养阴清热，蜈蚣、全蝎搜风通络，化痰通瘀，甘草调和诸药。疼痛不能忍者，加制川乌3～10 g，青风藤30 g，络石藤30 g 等散寒通络止痛。
3.3 专病专药 临床上重视专病专药的应用，对急性痛风性关节炎， 以剧痛为主的， 多以川乌加滑石为主药，加蜂蜜久煎；对于肿胀明显的，多以制附子加青风藤为主药。临床上，单纯以热证或寒证的关节炎少见，往往多见寒热错杂证候。
4 洗敷结合
4.1 外洗方 急性痛风性关节炎期， 患者疼痛明显，往往限制运动，以休息为主，嘱患者抬高患肢，局部外洗、冰敷或药敷。临床上，经常采用内服外洗来治疗急性痛风性关节炎，内外结合，全面治疗。外洗方药如下：制川乌10 g，制草乌10 g，细辛5 g，冰片5 g，生石膏20 g，青风藤10 g，山慈菇10 g，红花6 g，煎取以泡足或湿敷患处。然后将患处晾干，表面涂扶他林软膏或自制巴布剂。诸药合用具有消炎止痛，凉血祛风功效。外洗外敷护理操作简便，药效直达患处，少见皮肤过敏，便于临床观察及护理，疗效显著，明显缩短了患者住院时间、减轻了患者的痛苦。
4.2 巴布剂 中药外敷是根据“透皮吸收”的理论，利用药物不同的理化性质，经“体表穴位—经络通道—络属脏腑” 而发挥抗炎镇痛的作用， 达到治疗的目的和效果。笔者自制巴布剂对急性期患者临床作用效果良好。巴布剂组方为：制川乌、青风藤、细辛、山慈菇、石膏、冰片，经加工制成膏剂，加以辅料，制成巴布剂，贴于患处。临床实验过程中发现，巴布剂对于缓解急性痛风性关节炎关节红肿热痛具有一定的疗效， 对于局部关节肿胀的缓解作用最大， 局部潮热感的消除也有很好的效果，少见不良反应及过敏现象。
5 加强患者管理
痛风缓解期及高尿酸症期是急性期发作的基础，缓解期与急性期发作次数及程度成反比， 缓解期血尿酸应降至6 mg/dL 以下，无痛风发作并使痛风石溶解。所以积极控制缓解期痛风血尿酸水平是急性期痛风治疗的基础。平时应进行积极宣教， 让患者了解认识本病，控制饮食，鼓励患者多饮用碱性水，避免劳累及关节损伤。另外，应重视痛风患者并发病的预防。总之，本病急性发作时，应快速灭火，抗炎止痛-短程-治标；慢性痛风应消石清污，降血尿酸-长期-治本；达成医患共识，长期降尿酸治愈痛风；建立医患互信，长期跟踪随访。
5.1 警惕急性发作信号 痛风急性发作具有较好的预见性，常于饮酒、劳累、嗜食肥甘厚味后，夜间突然发作， 典型临床表现： 快速起病，6～12 h 出现严重疼痛，伴随关节肿胀，压痛及皮肤发红。全身症状：乏力，发热或寒战。未经治疗的急性发作可持续数小时至数周。90%的首次发作为单关节炎（男性），但亦可表现为寡关节炎（特别是女性患者）。最常受累的关节为第一跖趾关节（MTP），踝关节及膝关节。如出现上述情况，应提高警惕，及时用药，多数可迅速缓解。
5.2 饮食控制 现代医学已证明，本病为嘌呤代谢失常之疾病，与饮食密切相关。流行病学研究显示，某些食物影响尿酸水平， 在痛风和高尿酸血症发生风险中发挥了作用。痛风患者可多食用低脂牛奶、蔬菜、全麦食物及低糖水果、咖啡和维生素C 等降低痛风风险的食物；而像红肉、富含果糖的饮料和酒精可增加痛风风险，嘱咐患者应减少此类食物的食用。
5.3 健康管理非药物治疗是痛风治疗的基础，积极的健康宣教，鼓励患者适当运动、减轻体质量、树立健康生活方式、低嘌呤饮食、戒烟酒、多饮水保持充足尿量等， 往往对治疗起到较好的预防效果。多国专家对痛风诊断和管理的推荐， 对痛风或高尿酸血症患者要勤查勤检肾和肝功能； 急性期依病情选小剂量秋水仙碱（最大2 mg/d）、非甾体抗炎镇痛、和/或糖皮质激素（关内、口服或肌注）治疗急性关节炎；别嘌醇应为一线降尿酸药，不能用时其替代品为促尿酸排泄药（苯溴马隆或丙磺舒）或非布司他；严重痛风或其他治疗失败或禁忌者可选尿酸酶；降尿酸治疗时可预防用药，防止关节炎复发，疗程酌定；轻中度肾损害患者在严密监测下以小量别嘌醇并递增达标， 非布司他或苯溴马隆可作替代， 无须调量； 对无症状高尿酸血症不推荐药物治疗； 难治性痛风的治疗推荐为上调别嘌醇到最大合适剂量， 对别嘌醇不能耐受或有不良反应可以非布司他替代，有效选择包括加用排尿酸药（丙磺舒、非洛贝特、氯沙坦）， 尿酸酶可用于其他治疗无效者但非一线药；急性关节炎勿用降尿酸药，间歇期勤随访管住嘴，正确进行降尿酸治疗至达标， 血尿酸降至6~4 mg/dL 应长期维持用药， 对别嘌醇不能耐受或无效者以非布司他替代，特殊病例可并用两类降尿酸药，尿酸酶用于抗传统治疗者。
6 典型病例
患某，男性，63 岁，2014 年8 月16 日初诊。有痛风病史10 年，平时不规则服别嘌醇片降尿酸，体格丰腴，嗜食醇酒。近2 年来，急性痛风性关节炎发作频繁，平均每月1 次。经多方治疗，发作次数未见减少。本次左足拇趾疼痛3 d，血检：血尿酸正常范围内，肝功能轻度损害，尿蛋白（+）。遂求助中医。刻诊：左侧第一跖趾关节疼痛剧烈，肿胀明显，肤色紫红，纳差眠可，舌质红苔薄，脉滑数。西医诊断为急性痛风性关节炎，中医诊断为历节病（热痹），证属湿热痹阻，寒热互结、痰湿蕴脾。治以清热化湿，祛风通络为主，佐以健脾化湿。方用加味四妙散加减：炒黄柏15 g，薏苡仁30 g，牛膝18 g，山慈菇15 g，土茯苓20 g，忍冬花20 g，垂盆草15 g，北细辛3 g，虎杖15 g，制川乌6 g，滑石30 g，生白术15 g，佛手10 g，川萆薢18 g，生甘草6 g。14 剂，每日1 剂，水煎服。外洗方：制川乌8 g，制草乌8 g，细辛6 g，冰片20 g，生石膏30 g，青风藤20 g，红花6 g。7 剂，每日1剂，煎汤泡足或敷于患处。2014 年8 月22 日二诊：左侧第一跖趾关节疼痛明显减轻，肤温不高，仍有压痛，服药后疼痛明显减轻，纳眠可，大便偏溏，舌红苔薄黄，脉滑。药毕疼痛症状消失，又以健脾化湿、泄浊通络立方，中药巩固，以消石清污，降血尿酸-长期-治本。诸其平素需控制饮食，鼓励多饮碱性水，戒酒以预防其再次发作。半年后随访，患者诉疼痛未再复发，生活自如。
