原发性高尿酸血症肾病是由于嘌呤代谢紊乱，血尿酸生成过多或由于肾脏排泄尿酸减少致血中尿酸升高，尿酸在血中浓度呈饱和状态时沉积于肾脏而引起的肾脏病变。如能早期诊断并给予恰当的治疗，肾脏病变可减轻或停止发展，如延误诊治或治疗不当则病情可恶化而致肾功能衰竭。高尿酸血症肾病临床可分为慢性高尿酸血症肾病(即痛风肾病)，尿酸结石，急性高尿酸血症肾病和肾外表现。本文主要讨论痛风肾病。
中医学中无痛风肾病一名，根据其临床表现，初期以关节疼痛为主者，相当于中医“痹证”范畴，后期引起肾脏病变则类似于“淋证”及“腰痛”。系由于素体虚弱，卫阳不固，感受风寒湿热诸邪，内外相因，外邪留注经络关节，气血运行失畅，而为痹证。若失治误治，邪气缠绵，病邪郁久化热或由浅入深，由经络入脏腑，伤及脾肾，水湿不化而为水肿，固藏失职精微下泄而为蛋白尿。肾阴亏损，阴虚内热，伤及血络而为血尿。热熬津液，尿中杂质结为砂石则为石淋。甚则湿浊不化，壅塞三焦，而致恶心，呕吐，尿闭等证。
1 诊断要点
1)有肾脏疾病之表现如小至中等量蛋白尿伴镜下血尿或肉眼血尿、血压高或水肿、尿浓缩功能受损，伴发关节炎及尿路结石时，应首先疑及本病。2)血尿酸升高>390 umol／L(>6．5 mg／dL)、尿尿酸排出量增多> 4．17 mmol／L(>700 mg／dL)，尿呈酸性(尿pH<6．0)，尿石为尿酸成分，即可作出诊断。3)肾活检为肾间质一肾小管病变，于肾间质及肾小管内找到双折光的针状尿酸盐结晶即可确诊。
2 辨证要点
一般而言，痛风性肾病以实证为多，故以痹证为主者，常用祛除外邪，活血通络。以淋证为主者常用清热利湿通淋。但痛风性肾病具有病程长，且有肾脏损害等特点，因此治法与一般痹证有所不同，故临床必须详辨虚实。后期伤及脾肾，脾肾亏虚，虚实夹杂，经络与脏腑同病，须视标本虚实的变化而灵活加减。痛风性肾病一般可分为以下5型：1)湿热痹阻经络型：肌肉或关节红肿热痛，步履艰难，发热，口渴不欲饮，烦闷不安，溲黄浊，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。2)瘀血痹阻经络型：关节疼痛，痛有定处，局部肿胀可有硬结或瘀斑，间有蛋白尿，血尿，轻度水肿，困倦乏力，舌淡红或黯红有瘀点，脉弦数。3)脾肾亏虚水湿不化型：关节疼痛不显，面色淡黄，神疲乏力，腰膝酸软，夜尿频多，轻度水肿，舌淡胖苔白腻或滑，脉沉缓。4)湿热下注损伤血络型：关节痛，小便频数灼热，尿色黄赤，腰膝酸痛，尿中时有砂石，甚则尿血，口苦咽干，舌红苔黄腻，脉滑数。5)脾肾虚衰湿浊留滞型：痛风日久极度乏力，倦怠纳呆，畏寒肢冷，恶心呕吐，口中尿臭，胸闷腹胀，神情淡漠或烦躁不安，面浮尿少，舌淡胖苔白腻，脉沉细。
3 治疗方法
3．1 西医西药治疗
控制高尿酸血症是防治高尿酸血症肾病进一步发展的重要措施。1)饮食控制：避免吃嘌呤含量高的食物(如肉类、火腿、沙丁鱼、动物内脏类)，多吃新鲜蔬菜及水果和富含维生素的饮食，避免酗酒。2)多饮水：尿量达2 000－3 000 mL将有利于尿酸的排泄，睡前多饮水使夜尿增加有助于小结石的排出和预防感染，尿液的稀释可延缓结石的增长速度。3)碱化尿液：此为防治尿酸结石的重要措施。常用碱性药为重碳酸钠(3～8 g／d)或碱性合剂(枸橼酸140 g，枸橼酸钠98 g，加水至1000 mL配成，3次／d，20～30 mL／次。) 4)药物治疗高尿酸血症肾病：①促进尿酸排泄药――此类药物能抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而增加尿酸排泄。肾功能不全患者以及尿酸排出量超过900 mg／d或已有明显尿石症的病例不宜使用此药，应选用尿酸合成抑制药。常用药为丙磺舒、痛风利仙。丙磺舒开始用量为0．25 g／次，2次／d。如无食欲减退，恶心呕吐等胃肠反应，可逐渐增加剂量至1～3 g／d，分4次服用。当血尿酸降至360 umol／L时减为维持量0．5 g／d。痛风利仙初始剂量为25 mg，以后改为50 mg，最多达150 mg，维持量50 mg，隔日1次。② 尿酸合成抑制剂――适用于血尿酸高、尿尿酸排出多、已有结石者。常用药为别嘌呤醇。初始剂量200~400 mg／d，分2次服用，必要时可加量至600 mg／d。待血尿酸降至360 umol／L改为维持量100-200 mg／d。在应用别嘌呤醇开始阶段，可能动员尿酸盐沉淀而导致关节炎急性发作，加用秋水仙碱0．5 mg／d，1～3次／d，可预防之。此外慎用能增加尿酸重吸收，减少尿酸排泄的药物(阿司匹林、利尿药、维生素C、维生素B等)，禁用加重肾功能损伤的药物(如消炎痛类)。
3．2 中医中药治疗
1)湿热痹阻经络型 治法为清热利湿通络。方药为三妙汤加薏苡仁汤加减。苍术12 g，黄柏12 g，牛膝15 g，薏苡仁30 g，羌活15 g，独活10 g，桂枝6 g，川芎6 g，赤芍15 g，生地12 g，生姜10 g，桃仁15 g，红花15 g。分析：本型为外邪初犯，经络痹阻，及时治疗可控制发展。苍术、黄柏、薏苡仁、生地、赤芍清热化湿凉血，羌活、独活、桂枝、川芎通络止痛，桃仁、红花活血通络。关节肿痛甚可加海风藤30 g，金银花藤30 g，络石藤15 g等通络止痛。血尿者加白茅根30 g，小蓟30 g凉血止血。
2)瘀血痹阻经络型 治法为活血化瘀，通络止痛。方药为身痛逐瘀汤加减。桃仁15 g，红花15 g，川芎20 g，五灵脂10 g，炙附片15 g，羌活15 g，地龙9 g，牛膝12 g，没药6 g，姜黄15 g，生甘草10 g，海风藤30 g。分析：本型多为邪气痹阻不除，血行受阻留而为瘀，瘀阻经络气机不通而痛。运用一派活血通络止痛之品，以标本兼治。若寒痛剧烈，入夜尤甚，得温则舒，加川乌头10 g(先煎)，乳香10 g祛寒活血止痛。若见蛋白尿可加生黄芪15 g，党参15 g，益气助摄。
3)脾肾亏虚水湿不化型 治法为健脾益肾，化气行水。方药为二陈汤合真武汤加减。土茯苓30 g，车前草10 g，制大黄10 g，萆20 g，半夏l0 g，泽泻15 g，陈皮15 g，牛膝15 g，赤芍10 g，白术10 g，茯苓15 g，生黄芪30 g，党参20 g，炙附片10 g。分析：本型为病程日久，邪气入里，伤及脾肾，气化失常，水湿不运则水肿，夜尿频多。全方脾肾双补，清化湿浊，若伴关节疼痛加桃仁、红花。
4)湿热下注损伤肾络型 治法为清热利湿，通淋排石。方药为八正散合石苇散加减。蓄l5 g，瞿麦15 g，木通10 g，车前子10 g，金钱草30 g，海金沙30 g，石苇15 g，生大黄10 g，栀子15 g，牛膝15 g，黄柏15 g，苍术10 g。分析：本型为湿热壅滞下焦，阻于尿路。伤及肾络则尿血，煎熬津液成石则尿中时有砂石。全方以蔚蓄、瞿麦、木通、车前子、金钱草、海金沙、石苇利尿通淋为主，辅以牛膝、黄柏、苍术除湿清热而除关节痛。若伴发热加金银花15 g，蒲公英15 g清热解毒。若血尿量多，加小蓟30 g，白茅根30 g，蒲黄l5 g凉血止血。若正气已伤，面色萎黄，舌质转淡，可去大黄，加黄芪15 g，当归15 g，调补气血。
5)脾肾虚衰湿浊滞留型 治法为补益脾肾，温阳化浊。方药为温脾汤合真武汤加减。炙附片10 g，党参15 g，白术15 g，茯苓20 g，生大黄15 g，半夏12 g，厚朴10 g，紫苏15 g，陈皮15 g。分析：本型为病程后期，邪气久留，正不胜邪，脾肾两亏，气化失常，湿浊内留，壅滞三焦所致。
