尿酸性肾病，又称痛风肾，随着生活水平的提高，发病率逐渐升高，成为又一新生“富贵病”，本文以中医理论为基础，结合临床诊治经验，探讨其病因病机。
1 脾肾不足是尿酸性肾病的病变之本
1．1 肾虚是根本原因
1．1．1 先天不足 祖国医学认为，先天禀赋对人体后天的生长发育及抗病能力有重要影响。明代医学家张景岳在《类经》中指出：“夫禀赋为胎元之本，精气之受于父母者是也”。遗传性疾病或先天性致病因素，都能对后代的各种功能造成一定的影响。现代研究表明，原发性尿酸性肾病现已明确的病因中，大部分均是由于先天性酶类缺陷所致。另外，在青少年较常发的痛风肾患者中，多有家族性痛风史，发病年龄较早。说明先天不足是尿酸性肾病的一个重要原因，为病发之本。
1．1．2 年老体弱 人到老年，肾的精气逐渐衰弱，身体各方面的机能也随之减退。如生理性的肾脏功能减退，肾血流量的减少以及高血压利尿剂的运用等都使血尿酸较易升高。因此老年体弱，外邪易侵，更伤肾气，肾的泌浊功能下降，也是此病的重要原因。
1．1．3 房室不节 房室与五脏功能关系密切。尤其是先天之肾。《素问・六节脏象论》强调：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。房室不节，既耗伤肾精，又耗气伤神，最为直接的是使有形之精液耗损而伤肾，肾中精气，内寓元阴元阳，肾中元阴元阳相互为用。阴亏精伤，则阳无所依，久必浮而上越，引起虚火上炎。阴亏日久，必损及阳，以致肾中阴阳俱亏。
1．1．4 精神因素 《素问》曰：“在脏为肾，在志为恐，恐伤肾”，“恐则气下”，“惊则精动”，“精劫则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行”。同时由于情绪突变，惊则心无所依，恐则伤肾，易致水火之偏，或恐惧伤肾志，志暴脱，神无所依，可使肾病加重。朱丹溪曰：“心动则相火妄动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣”，一指人之情欲太过，致使相火妄动，耗损其阴，虽无房室，也可致肾虚；二指各种神志活动太过，久之可致肾虚。
1．1．5 他脏(病)及肾各种慢性病随着病程的延长，肾虚证的出现亦增多，即所谓他脏(病)及肾或久病及肾，如后天不济先天，脾病及肾；水火不济，心虚及肾；母病及子，肺病及肾；子病及母，肝病及肾；表里脏腑，膀胱之病可移肾。中医肾病概括肾系及所属内外、表里、脏腑、经络、组织、器官的种种病理变化而言，它包括了内分泌、免疫等系统疾病在内。“五脏之伤，穷必及肾”，所以高尿酸血症或痛风晚期都必然伤及到肾导致肾损害。
1．1．6 药毒伤肾 由于误治或药物滥投，如大剂量运用抗生素类、造影剂类、放疗、化疗以及大剂量的某些中草药如关木通等累及肾脏，导致药毒内蕴，肾脏不能正常分清泌浊，反受其害，而发本病。
1．2 肾虚致本病机制
《素问・逆调论》指出：“肾者，水脏，主津液”，肾的这种调节水液代谢的功能是靠肾阳的蒸腾气化而实现的。肾阳乃一身阳气之根本，对脏腑组织器官具有激发温煦作用。肾阳旺盛，则蒸化水液，使水能气化，又能使气聚而为水，以利于水液在体内的升降出入，布散排泄，从而使水液在体内正常运行。若肾阳虚损，蒸腾气化功能减弱，则水失所主，代谢紊乱。若开合失司，多开而少合，则尿频或失禁；多合而少开，则尿少或尿闭。
临床研究表明，阳虚者表现为阳虚证，其尿中尿酸排量与阴虚者、其他患者或正常人比较均明显低下，尿酸排量的明显降低反映了“肾阳虚”的实质。说明阳虚者体内的代谢水平明显降低。阴虚患者的尿酸排量明显增高，说明阴虚患者体内的分解代谢明显增高。而且有阴虚证候的患者，其尿尿酸的排量比具有阳虚证或无阳虚证候的患者明显升高。若阴虚致阳虚，由于体内代谢增高，尿酸生成增多，而排泄减少，久则使体内血UA增高，或阴虚尿酸排泄过多，沉积于肾脏，阻塞肾小管，均可导致尿酸性肾病的发生。可见肾阴阳失调致病的重要性，肾阴或肾阳的不足，均可致尿酸性肾病的发生。
1．3 脾虚致本病之病因病机
若饮食不节，过饥过饱，暴饮暴食，伤饮生冷，饮食偏嗜，过食肥甘及动物内脏，情志内伤等，皆可伤及于脾。《柳选四家医案》有“脾阳健则能运”，脾阳不足，运化无权，水液代谢障碍，导致水湿停滞，湿邪内阻，临床上常见痰饮、水肿病症；若兼感外湿，或过食生冷而内外合邪，阻滞中焦，而成虚实夹杂之证。脾虚生湿生痰，久而成瘀，结于关节、肌肉、肾脏等致尿酸性肾病。
1．4 脾肾不足。病发之本
肾为先天之本，脾乃后天之本。“盖脾者土也，化生精微，充滋先天之本也，肾者水也，水中之火，火能生土也。”脾肾不足，清浊失司，湿邪痰浊蕴结于肾，阻滞络脉。脾肾不足主要是指脾肾阳虚及脾肾气阴两虚。痛风肾患者由于脾肾不足，气化温煦无权，而致痰瘀湿浊诸毒内蕴，而产生血流变改变及血脂的升高等；尿酸(盐)排泄减少，沉积于肾脏，引起一系列的肾小管、间质损伤及相应的炎症反应。
另据研究，肾虚患者，尤其是阳虚患者的垂体一肾上腺皮质功能低下或紊乱是肾阳虚发病原理中的一个重要环节，给予补肾中药后可产生皮质激素样作用，说明肾阳虚的确可致人体各种防御功能及排泄有害物质的能力下降，而中药补肾之药能纠正这种病理失衡状态，恢复阴阳平衡，从而发挥肾脏的正常气化温煦功能。因此我们有理由认为：脾肾不足，尿酸排泄下降或由于阴虚，尿酸生成过多，皆可致尿酸性肾病的发生。可见，脾肾不足，不仅为病变之本，同时也是痛风肾的病理变化枢纽。
2 痰瘀湿浊是尿酸性肾病的基本病理因素，为病发之标
2．1 痰邪
血尿酸增高是尿酸性肾病形成的病理基础。肥胖、冠心病、高血压、高血脂、糖尿病、胰岛素抵抗等多同时伴有血尿酸的原发性升高，称之为代谢综合征或X综合征，中医将之称为痰邪。
《古今图书集成・医部全录》载：“肾生痰，多虚痰，久病多痰，切不可作脾湿生痰论，盖病久不愈，未有不肾水亏者。非肾上泛为痰，即肾沸腾为痰，此久病之痰也。”且虚痰“其来也渐，其去也迟”(张介宾语)，故肾虚之痰，不仅缠绵难愈，反过来又可上下内外作祟，而变生百病，故尿酸性肾病病程久长，缠绵难愈，同时易合并高血脂、肥胖、糖尿病等多种代谢异常与肾阳(气)虚衰或肾之阴阳失调有密切的关系。
2．2 血瘀
现代研究表明，血瘀的本质为：①炎症可致瘀：尿酸性结石，沉积肾脏，沉于皮肤、关节，都可导致无菌性炎症的发生。动物实验证实，活血化瘀法具有消除炎症的作用，说明炎症乃瘀证的表现形式之一。②代谢产物潴留可致瘀：代谢产物留于体内，成为病邪，阻滞气血正常运行而致瘀。而尿酸性肾病肾功能不全患者，浊毒内留，同时尿酸盐也为代谢产物之一，留于体内，亦可致瘀。③血粘度升高、高血脂、循环障碍、气机功能异常等皆可致瘀，这与尿酸性肾病中易合并高血压、高血脂、高血粘度等甚为合拍。总之，痰易挟瘀，瘀易挟痰，二者相互胶结，共同致病，成为尿酸性肾病的病理基础。
2．3 湿浊
湿浊内阻，脾阳(气)受困，从而影响脾之健运；同时脾气(阳)不健，运化无力，又可致湿邪内停，阻滞经络关节，故见周身困重，关节重痛，肢倦等。浊为秽浊、垢浊之意。脾阳(气)不足，肾阳不振，不能分清泌浊，致使肠道、小便及血液中尿素类、肌酐、尿酸、嘌呤等浊毒物质不能正常清除，而引发痛风肾。
痰瘀湿浊相合，流于关节经络，则为痛风性关节炎；停于皮肤，则为痛风石；污浊积于脉中则血尿酸增高；停于肾脏则为痛风肾；引起肾小管一间质损伤，可见尿酸结石；污浊久留不去，可使关节畸形，骨质破坏；肾功能减退，出现氮质血症，甚至尿毒症等。反之，痰瘀湿浊日久，又可进一步伤脾及肾，两者可互为因果，使病情恶化。
总之，尿酸性肾病是以脾肾不足为本，痰瘀湿浊为标。同时痰瘀湿浊诸邪既可影响脾肾之功能，又可进一步变生他病，是病理变化之关键，其本质与代谢综合征的各种表现如肥胖、糖尿病、高血脂、高血压等关系极为密切。
