痛风是由于嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少所引起的一种代谢障碍性疾病，为临床难治性疾病之一。临床以高尿酸血症、特征性急性关节性反复发作、痛风石沉积为特点，常累及肾脏。本病属中国传统医学的“痹证”范畴。《张氏医通》谓：“痛风一证，《灵枢》谓之贼风，《素问》谓之痹，《金匮》名曰历节，后世更名白虎历节，……”。依据“风寒湿之气杂至合而为痹”的病机特点及“不通则痛”、“通可去滞”的治疗原则，拟用清热利湿，化瘀通络，培补脾肾三法治疗痛风，取得较好疗效，现总结如下。
l 证治与方药
1．1 清热利湿，急则治标 急性关节滑膜炎是原发性痛风最常见的首发症状，现代医学认为，是由尿酸钠微晶体在关节周围组织沉积引起的急性炎症反应。临床所见患者痛风的急性发作往往与高蛋白、高脂等高嘌呤饮食及饮酒、受寒、过度疲劳等诱因有关，中国传统医学认为，此类患者往往平素喜食膏梁厚味，以致湿热内蕴，妨碍气血的运行，日久成瘀，复感外邪，团阻经络，而突发关节剧痛，证见关节局部红肿灼热，触之刺痛难忍，夜间尤剧，可伴发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治疗以清热利湿、解毒止痛为法，选方白虎桂枝汤、四妙散加减，常用药物以生石膏、知母、生薏苡仁、土茯苓、萆、威灵仙、山慈菇、虎杖、防己、桂枝等化裁出入。
1．2 破瘀散结，疏通经络 无论原发性或继发性痛风，除少数因药物引起者停药可以缓解外，对此大多难以根治，久病缠绵，病期延长，日久由于尿酸钠沉淀增多而形成痛风石。痛风石可发生在任何结缔组织，最易发生在关节及其邻近组织，一般多见于外耳耳轮、趾指间和掌指关节等处，触诊可及。证见关节肿胀疼痛，肌肤麻木不仁，可伴不同程度的活动障碍，舌质暗红，舌体胖大，苔黄腻，脉渭滑。中医认为此多属湿热久羁，妨碍运化，气血阻滞，日久成瘀，湿瘀交结，停著经隧而成。故拟用破瘀散结，疏通经络佐以清热利湿之法，方用代抵挡丸加减，常用药物以桃仁、红花、穿山甲、当归尾、络石藤、薏苡仁、土茯苓、萆、猪苓等化裁出入。
1．3 补益脾肾，顾护正气 痛风的发生，常与禀赋不足，或因内伤，气血亏虚，外感风寒湿邪，以致痰瘀、阴火流注经络，风、寒、湿、热(火)、痰、瘀、虚交相为害，污浊凝滞，痹阻经络关节不得运行而作痛。受累脏腑以脾肾为主。故其病机特点属本虚标实为患，日久不愈，反复发作者更以脾肾亏虚为多见。证见关节红肿疼痛减轻，而现乏力身困，纳呆不食，便溏，夜尿增多，腰膝酸软，舌质淡，边有齿痕，苔薄腻，脉沉细。治疗重在培补脾肾，益肾健脾，佐以化湿通络之法，选方以二仙汤加味，常用药物以巴戟天、仙灵脾、田大云、炒杜仲、生熟地、炒白术、山药、车前子、川牛膝等化裁出入。
2 病案举例
李某，男，52岁，1999年8月19日初诊，主述关节疼痛反复发作3年，近1周加重。追询病史患者3年前出现全身关节肌肉疼痛，自以为是关节炎，先后间断服用消炎镇痛药物，症状虽略减轻，但常反复发作，自感每于饮酒后及进食油腻食物发作为多。1周前，患者行前列腺增生切除术，术后突发全身关节剧痛，夜间尤甚，至白天疼痛减轻，按风湿性关节炎治疗效果欠佳，查血沉65mmh-1，RF、ASO均为阴性，血生化示BUN、Scr正常，UA685umol・L-1。T 38.2ºC ，体态丰腴，两手及膝关节红肿，站立困难，触诊两耳廊皮下有散在硬结，两耳根痛，舌质红，苔薄黄，脉滑数。诊断为痛风性关节炎。遵循急则治标的原则，先予清热利湿，活血通络之法。药用生石膏50g、生薏苡仁30g、土茯苓30g、萆15g、知母12g、桑枝9g、赤芍10g、红花12g、络石藤15g、冬葵子30g、泽泻20g、车前子30g，水煎服。并嘱患者低嘌呤饮食。服药15剂后关节红肿消退，膝关节已能下蹲，感神疲乏力，纳呆，腰膝酸软，舌质淡紫，边有齿痕，苔薄黄腻，脉细濡，复查血生化示UA482umolL－1。此时当予补益脾肾，上方加巴戟天、肉苁蓉各15g，炒杜仲10g．熟地12g、山药20g，加减治疗月余，诸症尽消，实验室各项指标恢复正常，追访患者1年之内无复发。
3 讨论
痛风是一种慢性复发性的代谢性疾病，随着人民生活水平日益提高，饮食结构改变，痛风发病率逐年升高。由于其发病时还常伴有高血压、高血脂、高血糖等，临床治疗常较复杂。中国传统医学对痛风的认识渊源已久，其含义在广义上包含了西医痛风的概念，在历代文献中，有痛风、历节风、白虎风、白虎历节等称谓。《丹溪心法》曰：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也，大率有痰、风热、风湿、血虚……又有痛风而痛有定处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热，此欲成风毒，宜败毒散”。而《医学入门》则认为：“痛多痰火，肿多风湿。”“形祛瘦者，多因血虚有火；形肥勇者，多因风湿生痰，日历节风；甚如虎咬，日白虎风；痛必夜甚者，血行于阴也。综观本病之病因病机不外湿、热、痰、瘀、虚五端，受累脏腑重在脾肾。究其病因多为禀薄体弱，脾肾亏虚，水湿不运，蕴为湿热，日久成瘀，阻滞经络关节，气血痹阻不通致痛。患者往往病情反复发作，临床证候多端，遵循“急则治标”、“缓则标本”及标本兼治的原则。作者临证体会在治疗上当分期分证论治，而不拘泥于一方一法。急性关节炎发作期重在清热利湿，祛其实邪，痛风石者可予活血破瘀软坚，泻浊通络之法，缓解期尤当培补脾肾，扶正固本，化瘀通络。临床有关报道也认为，补肾化瘀中药有改善微循环，抗炎，增强机体免疫能力，抗衰老等作用。同时此三法临床不可偏执，依据病情，有机结合，主次分明，清热利湿需佐通络止痛，化瘀软坚不忘清利湿热，补益脾肾兼顾祛湿化瘀，使利湿、化瘀、补益三法贯穿于治疗之始终，笔者临证体会此三法体现了中医的整体观念和辨证论治精髓，只要辨证得当，恰当选药，收效卓著。
